慢性阻塞性肺疾病急性加重期全身糖皮質激素應用對治療的影響

黃浩 張泓

(1安徽醫科大學第一附屬醫院急診醫學科，安徽 合肥 230022；2安慶市立醫院急診科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續氣流受限為特征的呼吸系統疾病〔1〕，隨著全球人均壽命的提升，COPD愈加常見，中國老年化社會加劇，COPD患者將作為一龐大患者群體存在〔2～4〕，有報道指出，COPD將成為全球最常見的死亡原因之一〔5〕。全球投入大量的研究資金用于對COPD的發病機制及治療藥物進行研究，目前可用于COPD治療的藥物種類繁多，大致分為支氣管擴張劑與糖皮質激素類藥物〔6～8〕，但對于COPD急性加重期(AECOPD)全身性應用糖皮質激素的方式及利弊存在較多爭議〔9，10〕。秋冬季節急診內科及呼吸內科接診患者人群中AECOPD患者比例居高不下，這使得，思考如何更加優化地控制COPD，降低AECOPD發生頻率變得更加有價值。本研究旨在評估AECOPD患者全身應用糖皮質激素對病情控制的影響。

1 資料與方法

1.1資料 回顧性搜集2016年11月至2017年1月連續時間段內單中心急診內科與呼吸內科就診的AECOPD患者臨床資料，查找并電話回訪其在半年內因AECOPD再次住院就診請況，篩選出符合條件的患者247例。入組標準：①年齡45～75歲；②生活尚能自理，無需長期臥床；③排除入院后直接進入重癥監護室(ICU)或氣管插管患者；④無免疫系統疾病史；⑤無其他任何需要長期使用糖皮質激素類藥物疾病史；⑥無惡性腫瘤疾病史；⑦無胸部手術史。符合條件的患者均接受了AECOPD常規抗炎、霧化吸入等治療。常規治療之外，有116例AECOPD患者治療方案包括全身應用糖皮質激素，作為觀察組，其中83例患者為口服醋酸潑尼松30～40 mg/d，3～5 d，33例患者為靜脈使用甲潑尼龍40 mg/d，3～5 d；AECOPD治療方案不包括使用糖皮質激素的患者131例，作為對照組。兩組性別、年齡、吸煙史、合并高血壓、糖尿病、體重指數(BMI)、肺功能等情況無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2觀察指標 主要觀察患者平均住院天數，隨訪期間再次因AECOPD入院的發生率及兩次入院時間間隔。

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗或Fisher精確檢驗，采用Kaplan-Meier分析比較兩組患者再次因AECOPD入院時間間隔之間的差異，采取COX比例風險模型分析全身應用糖皮質激素對療效的影響。

2 結 果

2.1全身糖皮質激素的應用對AECOPD治療的影響 觀察組平均住院時間較對照組明顯降低(P<0.001)。觀察組AECOPD再次入院距離上次出院時間間隔明顯優于對照組(P<0.001)，見表1。Kaplan-Meier分析采用Breslow比較，兩組再次因AECOPD入院時間間隔有明顯差異(P<0.001)，見圖1。

圖1 K-M曲線，比較兩組患者因AECOPD再次入院距離上次出院時間間隔(d)

2.2COX回歸分析全身糖皮質激素應用對AECOPD治療的影響 單因素COX回歸分析顯示，AECOPD治療中全身應用糖皮質激素可延緩AECOPD再發作(HR=0.60，95%CI：0.46～0.78，P<0.001)。結合患者年齡、性別、吸煙史、肺功能等情況進行多因素COX比例風險模型分析，提示AECOPD治療中全身應用糖皮質激素是延緩AECOPD再發作的獨立保護因子(P=0.004)，見表2。

表2 單因素、多因素分析AECOPD治療中全身應用糖皮質激素對再次發作時間間隔的影響

3 討 論

隨著全球老年化加劇，COPD在人群中發病率日趨升高，由此造成的社會及醫療負擔日趨加重，如何控制COPD的急性發作，延緩肺功能受損是目前COPD治療的主要方向之一〔2，11〕。糖皮質激素因為強大的抗炎作用〔12〕，在很早就被應用到AECOPD的治療中，尤其是霧化使用〔13，14〕，幾乎被所有臨床醫生所采用，但全身糖皮質激素的應用，雖然被指南推薦，可臨床使用中仍有較大爭議〔15〕。

本研究采取單一地區單中心數據作為研究對象，排除了氣候、季節差異等對研究結果的影響，使得研究結果更加可靠。

本研究的結果證實AECOPD治療中全身應用糖皮質激素(包括口服與靜脈使用)能有效地縮短患者住院時間。這與既往多數研究〔12，14〕相符合。

糖皮質激素的強大抗炎作用，使得其在全身應用后較迅速的控制患者的全身炎癥反應與應激反應〔16〕，減輕患者的呼吸窘迫癥狀，改善缺氧及CO2潴留〔17，18〕，這一機制應該是縮短患者住院時間的主要原因之一。有研究證實，AECOPD肺功能的損傷是由炎癥反應引起〔19，20〕，及時的控制患者肺部炎癥，能有效地阻止炎癥對肺組織的損傷，保護患者肺功能，這應該是延緩AECOPD再次發作的主要原因之一。

而延緩AECOPD的再次發作，能有效地降低患者致殘率〔21〕，有研究表明頻發AECOPD發作不僅能帶來骨質疏松等常規不良影響〔22〕，更與患者不良心腦血管事件密切相關〔23〕。

作為回顧性研究，本研究存在不可避免的缺陷。首先，本研究采取單中心的數據，樣本量有限，未能進行更加深入的多因素COX分析，譬如激素劑量、療程等對預后的影響，有一定缺陷。其次，缺乏更長期的隨訪，未能進一步評估AECOPD治療中糖皮質激素全身應用與患者生存之間的關系。最后，對于患者肺功能的具體影響，本研究沒有進一步數值化隨訪患者肺功能的變化。