超聲造影參數(shù)與中老年甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的相關性

楊鳳 李婭榮 吳軍

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

中老年甲狀腺乳頭狀癌(PTC)具有分化程度高、預后良好等特點，絕大部分患者經手術治療后可痊愈，但PTC易向頸部淋巴結轉移，從而增加復發(fā)概率，因此早期明確PTC頸部淋巴結轉移情況對臨床治療至關重要〔1,2〕。超聲造影是經常規(guī)超聲發(fā)展而來的一種新型微血管顯像技術，其可清晰顯示病灶組織血管輪廓、走向及分支，為臨床治療提供參考〔3〕。超聲造影參數(shù)變化與PTC頸部淋巴結轉移有一定相關性，但缺乏臨床證實，本研究探討超聲造影參數(shù)與中老年PTC頸部淋巴結轉移的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的經超聲造影診斷，且接受手術治療的40例中老年PTC患者臨床資料，左側PTC轉移12例，右側PTC轉移26例，雙側PTC轉移2例。納入條件：所有患者符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)》〔4〕中PTC診斷標準，且經手術病理確診；接受手術治療；超聲造影動態(tài)圖像及臨床資料完整；本研究翻閱臨床資料經患者及家屬同意。排除條件：合并其他甲狀腺局限性疾病；超聲造影動態(tài)圖像質量較差；合并其他惡性腫瘤；嚴重肝腎功能不全；凝血功能異常；合并感染性疾病；合并嚴重心腦血管疾病；精神異常，交流障礙。根據中老年PTC患者頸部淋巴結轉移情況，將其分為未轉移組與轉移組，未轉移組男6例，女14例；年齡46～67〔平均(56.84±3.64)〕歲；病灶直徑0.4～3.2〔平均(1.61±0.34)〕cm。轉移組男9例，女11例；年齡45～70〔平均(57.58±3.72)〕歲；病灶直徑0.5～3.2〔平均(1.64±0.36)〕cm。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 超聲造影診斷方法：應用德國西門子公司生產的S2000型超聲診斷儀對患者進行診斷，患者平臥位，頭部適當后仰，將頸前區(qū)充分暴露，并與患者進行多交流，緩解其緊張情緒，使頸前組織處于松弛狀態(tài)；先采用常規(guī)超聲模式檢查甲狀腺實質及其周圍組織結構，并觀察淋巴結狀態(tài)，找出造影目標，明確腫瘤位置，并觀察腫瘤大小、邊界、形態(tài)及血供等情況；指導患者進行控制呼吸訓練，告知其正確摒氣方式，待患者完全掌握摒氣動作后，選取可顯示病灶組織全貌及其周圍甲狀腺實質切面血流信號較為豐富的病灶組織進行超聲造影診斷，選用20 G套針管開放患者肘正中靜脈通道，以團注方式，注入購于Bracco公司的SonVue 對比劑，注入劑量為2.4 ml，需于3 s內注入完畢，其后快速注入5 ml生理鹽水沖管，并啟動計時器與動態(tài)存儲鍵；病灶血流灌注動態(tài)檢測時間及增強掃描時間均需高于180 s，且檢測期間需保持探頭位置及觀察切面固定，同時囑咐患者保持體位不動，減小呼吸幅度，且盡量避免咳嗽、吞咽等影響檢測結果的動作。觀察圖像時需與外科醫(yī)師及病理科醫(yī)師共同確認中老年PTC患者頸部淋巴結情況，確保超聲檢查淋巴結、手術切除病灶及病理檢測淋巴結相對應。回放超聲造影錄像時，采用超聲診斷儀配備的Contrast Dynamic軟件分析圖像，將感興趣區(qū)放于同深度結節(jié)及病灶周圍正常甲狀腺實質內，注意結節(jié)感興趣區(qū)邊界不得超出結節(jié)范圍，且盡量避開粗大血管及囊性變區(qū)。獲取病灶組織及其周圍正常甲狀腺實質超聲造影時間-強度曲線(TIC)與血流灌注參數(shù)，其參數(shù)包括定量參數(shù)峰值強度(Peak)、曲線下面積(AUC)、參數(shù)達峰時間(TTP)、平均渡越時間(MTT)，Peak指病灶組織灌注水平與其周圍甲狀腺實質灌注強弱百分比，而周圍甲狀腺實質的最大量灌注水平可達100%，且于超聲造影期檢查期間，感興趣區(qū)內Peak值大小可反映病灶組織內部的對比劑微泡數(shù)量；AUC指單位時間超聲對比劑于感興趣區(qū)內的積分，可反映感興趣區(qū)內血流含量；TTP指對比劑開始進入感興趣區(qū)至達到最大峰值強度總用時；MTT指對比劑于感興趣區(qū)內達到最大峰值強度至降低1/2時總用時，其可反映對比劑排泄過程，所有參數(shù)需測量3次，最終結果取平均值。所有超聲造影圖像均由2名資深影像科醫(yī)師獨立檢閱，存在疑義圖像可探討后得出最終結論。比較PTC結節(jié)與周圍正常甲狀腺實質，兩組超聲造影血流灌注參數(shù)，并分析超聲造影參數(shù)與中老年PTC患者頸部淋巴結轉移的相關性。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗，一般線性雙變量Pearson相關性檢驗。

2 結 果

2.1PTC組織與周圍正常甲狀腺實質血流灌注參數(shù)比較 PTC組織Peak、AUC參數(shù)值明顯低于正常甲狀腺實質，TTP、MTT參數(shù)值明顯高于正常甲狀腺實質，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 PTC組織與周圍正常甲狀腺實質血流灌注參數(shù)比較

2.2兩組超聲造影血流灌注參數(shù)比較 未轉移組Peak、AUC參數(shù)值均明顯低于轉移組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組TTP、MTT參數(shù)值比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組超聲造影血流灌注參數(shù)比較

2.3相關性分析 超聲造影Peak、AUC參數(shù)值與中老年PTC患者頸部淋巴結轉移呈正相關(r=0.495、P=0.001;r=0.507、P=0.001)，即隨超聲造影Peak、AUC值的升高，提示頸部淋巴結存在轉移風險越高；超聲造影TTP、MTT參數(shù)值與頸部淋巴結轉移無相關性(r=-0.026、P=0.873；r=-0.059、P=0.716)。

3 討 論

中老年PTC屬于最常見甲狀腺腫瘤，其發(fā)病機制尚未明確，多認為與淋巴管及腫瘤血管生成、基因調控失衡、免疫功能降低等因素有關，且病發(fā)率呈逐年增長趨勢〔5〕。手術方式是治療該病主要手段，其可將腫瘤組織有效切除，但中老年PTC惡性度較低，分化度較高，且病灶多存在頸部淋巴結轉移情況，進而增加臨床治療難度，因此明確PTC是否存在頸部淋巴結轉移，對臨床診治具有重要意義〔6〕。

既往臨床判斷中老年PTC多采用超聲或CT手段，超聲可顯示病灶邊界、內部回聲及強回聲等表現(xiàn)，CT可區(qū)分病灶與其他正常組織關系，進而有效鑒別PTC，為醫(yī)師診治提供依據，但兩種診斷方式僅對PTC診斷具有較高準確度，難以有效提示病灶頸部淋巴結轉移情況，故應用效果存在一定局限性〔7，8〕。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲造影技術被臨床廣泛用于疾病診斷中，其將含有氣泡的對比劑注射于血管內，通過觀察對比劑于血管內走向而獲取增強圖像，進而動態(tài)觀察、定量評估病灶組織血液灌流情況，提供更佳全面的超聲造影信息，區(qū)分病灶與正常組織血流，有效判斷疾病，且其具有安全、檢測費用低廉、可充分操作等優(yōu)勢〔9～11〕。本研究結果表明超聲造影可用于判斷PTC結節(jié)。原因在于，甲狀腺自身血管較為豐富，其組織內血流量可達5～7 ml/min，對比劑注入后可呈快速均勻、強化表現(xiàn)，進而利于觀察甲狀腺實質內低灌注或無灌注病灶組織〔12，13〕。而大部分早期PTC結節(jié)內部血管尚未發(fā)育成熟，且惡性浸潤與膨脹易破壞滋養(yǎng)血管，進而導致血液灌流量較低，同時病灶組織內部新生血管多存在變形、狹窄、扭曲等表現(xiàn)，進而導致對比劑難以滲入〔14〕。此外，PTC結節(jié)內部多伴有纖維間質反應，且易發(fā)生水腫、壞死、微鈣化等情況，造成病灶組織血供不足，進而對比劑滲入量較少，滲入速度較慢〔15〕。本研究表明隨超聲造影Peak、AUC值的升高，提示頸部淋巴結可能存在轉移。考慮原因為PTC結節(jié)內部新生血管網具有大量營養(yǎng)成分及能量，進而可促使腫瘤細胞不斷生長，且其為腫瘤組織血液交換及新陳代謝的通道，進而促進腫瘤細胞擴散至淋巴結〔16，17〕。而新生血管活性及活躍度較高，故對比劑于血管內擴散速度較快，可反映豐富血流量，進而體現(xiàn)頸部淋巴結轉移情況〔18〕。本研究因未考慮結節(jié)大小、超聲造影操作技術等因素，故研究結果具有一定局限，因此，臨床仍需加大樣本量進行前瞻性研究，排除其他干擾因素，進一步證實超聲造影參數(shù)與中老年PTC頸部淋巴結轉移相關性。