血栓彈力圖中血栓最大振幅對老年急性腦梗死患者病死的預測價值

王麗紅 劉曉玲 羅葆華

(寧夏醫科大學總醫院神經重癥監護病房，寧夏 銀川 750001)

急性腦梗死是神經科常見重癥之一，病理過程與發病機制復雜，臨床病死率與致死率均居高不下〔1〕。急性腦梗死發病過程中，諸多患者易合并缺氧性酸中毒、休克等癥狀，凝血系統因被激活而紊亂，最終損傷機體血管內皮細胞〔2〕。當機體凝血系統釋放的凝血物質增多時，極易誘發機體腦組織微循環障礙，對腦梗死預后造成不可估量的影響〔3〕。實驗室凝血指標的檢驗只能夠對凝血瀑布級聯中的部分情況進行反饋，在對急性腦梗死患者進行初步診斷時，單純依靠凝血試驗結果，很難對機體凝血平衡狀態進行評估，因此需探尋更加高效的方法幫助醫師充分認識血液的凝固與溶解過程，以指導臨床治療，改善患者預后〔4〕。血栓彈力圖發明于1948年，可對整個凝血全過程中凝血因子、血小板功能及纖溶等進行動態監測，通過檢測反應時間、最大振幅等能夠較好反映凝血功能，敏感性較高〔5,6〕。但臨床現階段關于血栓彈力圖中血栓最大振幅與急性腦梗死患者病死之間的相關性研究較少。本研究旨在探討血栓彈力圖中血栓最大振幅對老年急性腦梗死患者病死的預測價值。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究嚴格遵照醫學倫理委員會審核相關規定，且在整理患者病歷資料前均取得患者及家屬同意。回顧性分析寧夏醫科大學總醫院2017年1月至2019年9月收治的老年急性腦梗死患者的資料，納入：滿足《急性缺血性腦卒中血管內治療中國指南2015》〔7〕中相關診斷；均經頭顱CT、磁共振彌散加權成像等相關檢查明確存在梗死病灶；既往伴腦梗死、心肌梗死病史；發病至入院時間<24 h；美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔8〕評分≥4分；患者臨床資料完善。排除：合并重要臟器衰竭；入組前半年內有嚴重的頭顱外傷史或重大外科手術者；伴蛛網膜下腔出血者；既往口服抗凝藥物者。最終納入100例老年急性腦梗死患者，根據出院轉歸情況分為病死組45例和存活組55例，病死組男25例，女20例；年齡60～83歲，平均(71.45±8.23)歲；入院時急性生理和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ〔9〕評分18～30分，平均(24.12±2.10)分；發病至入院時間2～18 h，平均(10.23±2.45)h。存活組男31例，女24例；年齡60～85歲，平均(72.05±8.57)歲；入院時APACHE Ⅱ評分18～28分，平均(24.03±2.01)分；發病至入院時間2～20 h，平均(10.67±2.59)h。另選取同時期住院非急性腦梗死患者35例為對照組，其中男19例，女16例；年齡60～85歲，平均(72.53±8.91)歲。3組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2血栓彈力圖檢測方法 選用血栓彈力圖分析儀5000TEG(HAEMONETICS CORPORATION，USA)，采集患者3 ml肘靜脈血，37℃室溫下，將1 ml抗凝全血置入裝有高嶺土的試管中激活，并置入20 μl氯化鈣，另選取340 μl樣本置入測定杯(不予任何激動劑)，并推入檢測軌道，通過軟件處理與電腦搜集，描繪出參考值、圖像，血栓最大振幅檢出后再次記錄0.5 h方可結束。所有入組者血液標本需在采集完成后2 h內檢測結束。根據血栓彈力圖自動分析儀、縱向振幅值、橫向時間值記錄結果。最大振幅可有效反映血凝塊的穩定性及強度，參考范圍：50～70 mm。

1.3評價指標 觀察受試者入院6 h，治療第1、3天血栓彈力圖血栓最大振幅情況，并分析各時點血栓彈力圖血栓最大振幅對急性腦梗死中病死的預測價值。

1.4統計學處理 應用SPSS20.0統計學軟件進行單因素方差分析、SNK-q檢驗、t檢驗及二元Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，得到曲線下面積(AUC)，檢驗血栓彈力圖各時點血栓最大振幅預測老年急性腦梗死患者病死的效能，AUC<0.50：無預測價值，0.50～0.70：預測價值低下，0.80～0.85：預測效果一般，>0.85：預測價值高。

2 結 果

2.1血栓彈力圖血栓最大振幅比較 對照組、存活組與病死組最大振幅參數分別為(60.04±4.36)mm、(62.56±4.85)mm、(68.78±5.23)mm。3組差異有統計學意義(F=35.771，P<0.001)。

2.2病死組與存活組各時間點血栓彈力圖血栓最大振幅比較 兩組入院后各時點血栓彈力圖血栓最大振幅均比入院6 h降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與存活組對比，病死組各時點血栓彈力圖血栓最大振幅均較高，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 病死組與存活組各時間點血栓彈力圖血栓最大振幅比較

2.3各時點血栓彈力圖血栓最大振幅與老年急性腦梗死患者病死的二元Logistic回歸分析 血栓彈力圖血栓最大振幅值增大可能是造成老年急性腦梗死患者病死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 各時點血栓彈力圖血栓最大振幅與病死的二元Logistic回歸分析

2.4各時點血栓彈力圖血栓最大振幅預測病死的ROC分析 將各時點血栓彈力圖血栓最大振幅作為檢驗變量，將老年急性腦梗死病死作為狀態變量，繪制ROC曲線得知，各時點血栓彈力圖血栓最大振幅預測病死的AUC均>0.85，具有較高預測價值，且入院6 h AUC最高，見圖1，各時點血栓彈力圖血栓最大振幅對應的最佳閾值、特異度、靈敏度、約登指數見表3。

圖1 不同時點血栓彈力圖血栓最大振幅預測病死的ROC曲線

表3 各時點血栓彈力圖血栓最大振幅預測病死的ROC分析結果

3 討 論

急性腦梗死發病主要是因為機體抗凝系統與凝血系統之間的平衡被打破，當血管受損時，血小板將迅速聚集在受損部位，同時諸多凝血因子被激活而產生凝血酶，繼而形成纖維蛋白凝塊，在活化的血小板與凝血Ⅷ因子作用下，纖維蛋白凝塊更加穩定并形成血凝塊，血凝塊的強度直接決定血栓彈力儀針的擺動情況，再經由特殊的信息采集系統，最終轉換為血栓彈力圖，故血栓彈力圖可幫助臨床對血凝塊的形成過程有一個動態、全面的了解〔10,11〕。

血栓彈力圖血栓最大振幅主要用來評估纖維蛋白原活性與血小板質量，能夠充分反映一切影響血塊強度的因素，主要表現為血小板與纖維蛋白原間的作用〔12〕。最大振幅值增高表明機體血小板功能不斷強化，加速血小板的凝集作用，同時血栓形成也不斷加速。本研究結果提示，血栓彈力圖血栓最大振幅參數越大，患者病死風險越高。究其原因可能為：①腦血管病變患者動脈多發生粥樣硬化性改變，血小板大量聚集在腦組織病變部位，活性不斷增強的同時釋放大量活性物質，大量活性物質又再次促進血小板凝集，如此形成負反饋，再加上血管壁發生粥樣硬化后，在諸多易感因素下，凝血因子被激活，加速血栓形成〔13,14〕。②急性腦梗死患者血管內存在易損性斑塊，當其在血管內崩解后，在諸多因素持續介導下，血小板不斷聚集在破損部位，外周循環血中白細胞計數不斷增高，纖維蛋白原水平也不斷升高。在凝血酶作用下，高水平纖維蛋白原轉變為纖維蛋白單體，并交織成網，網羅血液中的諸多有形成分，隨著網羅物質不斷增多附著在血管內壁上，形成附壁血栓，導致梗死面積不斷擴大，進一步誘發并加重血管狹窄程度，致使梗死區域及其周邊缺血半暗帶區的血供不斷減少，最終導致患者病情加重，患者預后較差〔15～17〕。楊婧等〔18〕通過對比急性腦梗死患者中進展與非進展患者的血栓彈力圖與常規凝血功能指標參數發現，相較于非進展急性腦梗死患者，進展性急性腦梗死患者血栓彈力圖中最大振幅值較高，因此對急性腦梗死患者行動態血栓彈力圖監測，能夠及時識別機體血凝狀態，利于對疾病轉歸的早期預測，與本研究結果一致。此外，本研究結果提示，臨床可考慮對急性腦梗死患者給予動態彈力血栓圖監測，可及時了解患者血凝狀態，預測患者疾病轉歸情況。但本研究采取回顧性分析，且并未對血栓彈力圖其他參數水平進行動態監測，研究結論的可信度還需在未來開展多中心、大樣本的前瞻性的深入研究加以佐證。

綜上，血栓彈力圖血栓最大振幅在預測急性腦梗死患者病死中具有較高的效能，可通過對急性腦梗死患者行血栓彈力圖動態監測，并據此及時調整治療方案，以促進患者病情轉歸、減少病死。