老年急性腦卒中患者腦小血管病負荷的影響因素

劉恒 孫凡 徐倩倩 高燕軍 竇志杰 馬征 張曉璇

(承德醫學院附屬醫院神經內科，河北 承德 067000)

流行病學報道腦卒中死亡率約為136.6/10萬，作為高致死、致殘率的臨床常見腦血管疾病，其預后已然相對明確，尤其是老年急性腦卒中患者，受高齡、合并基礎疾病等器官衰退等多因素影響，預后相對更差〔1〕。而腦小血管病(CSVD)是腦內小血管病變引起的一系列臨床、影像、病理綜合征，起病隱匿，病情發展相對緩慢〔2〕。研究報道〔3〕，對急性腦卒中患者，大動脈緩沖衰減所致的脈沖血流及其對腦小血管的壓力均可能引起腦小血管損傷。因此，老年急性腦卒中患者并發CSVD并不鮮見。CSVD與缺血性腦卒中后認知功能障礙、抑郁、生活能力下降等不良轉歸有一定關聯〔4，5〕，對此類患者而言，CSVD的發生無疑增加了預后不良風險。因此，探究老年急性腦卒中患者CSVD負荷的影響因素十分必要。本研究回顧性分析老年急性腦卒中CSVD患者CSVD負荷的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 承德醫學院附屬醫院自2018年1月至2019年3月老年急性腦卒中患者133例，納入標準：①符合急性缺血性腦卒中診斷要求〔6〕，且為動脈粥樣硬化性腦卒中；②入院72 h內行磁共振成像(MRI)確診為《中國腦小血管病診治共識》〔7〕CSVD；③年齡≥60周歲；④急性腦卒中病程<1 w；⑤知曉研究內容并自愿簽署研究知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎、肺等重要器官障礙患者；②存在MRI禁忌證者；③既往有中樞神經系統受損患者；④MRI不清晰不能滿足臨床診治需求。其中男64例，女69例；年齡60～85歲，平均(70.21±5.01)歲；32例吸煙、53例飲酒；高血壓95例，糖尿病51例，高脂血癥44例；左前循環梗死71例、右前循環梗死36例、后循環梗死26例。研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2CSVD負荷 采用文獻〔8〕所使用的CSVD總體負擔評分，結合患者MRI檢查結果，該評分包括幾個方面，①有腔隙病灶評1分、②有深部腦出血灶評1分、③深部腦白質病變開始融合、病變大面積融合或側壁腦室旁白質病變出現不規則的腦室旁白質高信號并延伸至深部白質評1分，④周圍血管間隙擴大數目為≥10個以上評1分，總分0～4分，即CSVD負荷評分；并依據CSVD負荷評分分組。

1.3觀察指標 比較不同CSVD負荷評分的急性腦卒中患者一般臨床資料(性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥)、病情{梗死部位、顱內大動脈狹窄率〔采用NASCET法計算，狹窄率=(狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠端正常直徑×100%〕、入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分}；實驗室指標〔超敏-C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素(IL)-6、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(UA)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、胱抑素(Cys)C；將差異有統計學意義變量納入多變量Logistic回歸分析模型。

2 結 果

2.1一般臨床資料與負荷評分的關系 評分為(2.21±0.92)分，不同負荷評分的老年急性腦卒中患者性別及吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥占比上差異無統計學意義(P>0.05)，但年齡、高血壓比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 臨床資料與CSVD負荷評分的關系〔n(%)〕

2.2老年急性腦卒中患者病情與CSVD負荷評分的關系 不同負荷評分的老年急性腦卒中患者梗死部位分布、入院時NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但顱內大動脈狹窄率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 老年急性腦卒中患者病情與CSVD負荷評分的關系

2.3老年急性腦卒中患者實驗室指標與CSVD負荷評分的關系 不同負荷評分的老年急性腦卒中患者的UA、HDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)；但hs-CRP、PCT、IL-6、Hcy、CysC比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 老年急性腦卒中患者實驗室指標與CSVD負荷評分的關系

2.4老年急性腦卒中患者CSVD負荷的多變量Logistic回歸分析 將上述比較差異有統計學意義變量納入多變量Logistic回歸分析模式，結果顯示，模型匯總R2為0.637，Anova分析F=18.277，P<0.001；且hs-CRP、PCT、IL-6、Hcy、CysC是老年急性腦卒中患者CSVD負荷評分的獨立影響因素(P<0.05)；見表4。

表4 老年急性腦卒中患者CSVD負荷的多變量Logistic回歸分析

3 討 論

CSVD負荷評分是腔隙性腦梗死、腦白質疏松、腦內微出血、擴大的血管周圍間隙等表現的累加分數，是反映CSVD基本情況的直觀指標，基于CSVD負荷評分可有效避免單獨研究某一種小血管病的表現或臨床癥狀及預后影響的局限性，具較高的臨床及與預后指導價值〔9〕。高銘〔10〕報道，隨著年齡增長，血管內皮細胞的生理功能退化，血管管壁脆性增加、所合并的腦血管病危險因素也增多，可能加重血管病變，引起CSVD進展、惡化。Verhaaren等〔11〕也報道高血壓與腔隙性腦梗死的發生、腦白質病變、腦微出血的發生密切相關。但本研究進一步多變量Logistic回歸分析則顯示年齡、高血壓與老年急性腦卒中CSVD變患者的CSVD負荷評分無顯著關聯，不是CSVD負荷評分的影響因素。分析造成研究結論差異的主要原因與樣本個體差異有關，且受樣本數量影響。

本研究提示顱內大動脈狹窄率與老年急性腦卒中CSVD負荷評分之間的關聯仍有待探究。hs-CRP、PCT是反映機體炎癥狀態的敏感指標，Mitaki等〔12〕報道，hs-CRP水平升高與腔隙腦梗死、更多的腦微出血、更嚴重腦白質病變均存在顯著相關性，這與本研究結論相符。而Li等〔13〕應用中位數(四分位數)描述PCT水平，Logistic回歸分析也顯示，PCT水平位于前四分位的患者與最低四分位的患者相比，更有可能出現腔隙性腦梗死、白質病變、血管周間隙高度擴大，且與CSVD總負荷密切相關。Jeon等〔14〕的Logistic回歸分析亦顯示Hcy與CSVD顯著相關〔1.04(1.01～1.07)〕。

CysC是一種低分子量、堿性非糖蛋白質，其與心血管疾病發生發展的關系已然明確。研究報道，CysC不僅可通過中性粒細胞的遷移參與炎癥反應，影響動脈粥樣硬化發生及進展，也可對血管壁產生直接毒性損失，與一系列損傷性刺激共同促進血管平滑肌分泌半胱氨酸蛋白酶等，降解彈性組織，最終使得具抗衡組織蛋白酶作用的CysC表達失調，從而血管病變加劇〔15，16〕。本研究顯示CysC也是老年急性腦卒中CSVD患者CSVD負荷的影響因素，與孫夢姣等〔17〕的報道相似。

綜上，hs-CRP、PCT、IL-6、Hcy、CysC是影響老年急性腦卒中CSVD患者CSVD負荷的獨立因素，臨床或應加強對上述指標的臨床監測，積極應對。本研究存在一定局限性，如樣本量較小，可能存在統計學核算誤差，擬采集更大樣本量后持續補充及完善。