輕型缺血性腦卒中并腦微出血危險因素分層

程娜 李麗影 賈曉靜 白鴿

(北華大學附屬醫(yī)院神經(jīng)二科，吉林 吉林 132001)

腦微出血(CMBs)為腦小血管受損傷后含鐵血黃素從細小血管進入腦實質中所致的一種亞臨床損傷，是腦小血管病的常見類型〔1〕。隨著影像學不斷發(fā)展，在一些正常老年人群中、腦卒中、認知功能障礙及腦淀粉樣血管病患者中均發(fā)現(xiàn)了CMBs病灶,CMBs已成為影響卒中復發(fā)、預后、出血轉化及導致認知功能損害的重要危險因素〔2〕。本研究將可能的危險因素進行亞組分層分析，尋找在不同背景下發(fā)生CMBs的危險因素，為輕型缺血性腦卒中合并CMBs患者二級預防及治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2016年9月至2019年1月在北華大學附屬醫(yī)院住院治療并行磁敏感加權成像(SWI)檢查的輕型缺血性腦卒中患者329例，最終納入一般資料完整且符合標準的樣本共300例。入選標準：①頭部MRI診斷為腦梗死，且美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≤3分；②入院后行SWI檢查；③基本信息完整。排除標準：①既往明確診斷或本次入院后明確診斷為惡性腫瘤或嚴重內科疾病(心、肺、肝、腎等)；②腦出血、顱腦占位性病變、顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病或多發(fā)性硬化；③3個月內曾使用影響葉酸或B族維生素代謝途徑的藥物；④存在上述檢查相關禁忌證。

1.2研究方法

1.2.1一般及臨床資料 收集患者一般資料：姓名、性別、年齡；臨床資料：CMBs的部位及數(shù)量，腔隙性腦梗死的個數(shù)、有無高血壓、有無糖尿病、有無冠心病、有無腦白質疏松，有無煙酒嗜好、頸動脈斑塊、是否應用抗血小板藥物等其他相關病史等；血生化指標是否異常：纖維蛋白原、總膽紅素、直接膽紅素、高密度脂蛋白膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、同型半胱氨酸、尿酸。相關評價標準：高血壓：既往明確診斷或入院后發(fā)現(xiàn)患者平靜休息5 min后測量坐位時上臂肱動脈收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(未服用任何降壓藥物的前提下、除外白大衣性高血壓等情況的干擾，非同日3次診室內測量)。糖尿病：既往曾明確診斷或入院后發(fā)現(xiàn)靜脈空腹血糖(至少8 h內未攝入任何熱量的情況下)≥7.0 mmol/L或任意時間靜脈血糖≥11.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(除外應急等其他情況)。冠心病：既往明確診斷或循環(huán)科醫(yī)師會診后明確診斷為冠心病；或經(jīng)冠狀動脈血管造影證實血管狹窄≥50%。吸煙史：吸煙≥6個月且平均每日≥1支。飲酒史：平均每日≥500 ml(1瓶)啤酒或50 g(1兩)白酒，總飲酒時間≥6個月。抗血小板藥物史：連續(xù)2 w以上規(guī)律口服抗血小板聚集類藥物。入院后所有患者在第2日清晨6時采集空腹靜脈血(禁食、水12 h，以醫(yī)院生化指標標準值為準)。影像學資料評價標準：(1)腦白質疏松：頭部MRI證實是否存在腦白質疏松。(2)腔隙性腦梗死：結合患者病史及頭部MRI證實存在腔隙性腦梗死，并記錄腔隙性腦梗死數(shù)目。(3)頸部動脈斑塊：頭頸部彩超證實存在內、中膜局限性增厚或斑塊形成。(4)SWI檢查：頭部磁共振成像采取飛利浦公司的超導型MRI掃描儀，磁場強度為3.0T。(5)CMBs的診斷標準：①SWI表現(xiàn)為腦實質內信號缺失或低信號；②橢圓形或圓形，最大直徑2～10 mm；③T2加權序列上有“開花效應”；④T1或T2加權序列上無高信號；⑤至少1/2的病灶周圍有腦組織環(huán)繞，排除鐵或鈣沉積、骨、血管流空影；⑥排除頭顱外傷〔3〕。(6)CMBs程度分級：按照CMBs數(shù)目分級：無為0個；輕度組為1～4個；中度組為5～10個；重度組為>10個。

1.2.2實驗分組 根據(jù)SWI檢查結果將納入的患者分為無微出血組(C組)和有微出血組(CMBs組)，CMBs組根據(jù)微出血的數(shù)目和部位將其再細分為輕度組，中度組，重度組。本研究收入符合標準的患者300例，CMBs組190例(63.00%)，輕度組97例(50.79%)，中度組72例(38.10%)，重度組21例(11.11%)；C組有110例(37%)。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析 CMBs組年齡、腔隙性腦梗死個數(shù)、高血壓患病率、腦白質疏松患病率明顯高于C組，C組高密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于CMBs組(均P<0.05)。其他資料兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各因素比較

2.2多因素Logistic回歸分析 年齡、高血壓、腦白質疏松、高密度脂蛋白膽固醇水平為輕型缺血性腦卒中患者發(fā)生CMBs的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 CMBs危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

CMBs為腦小血管受損后含鐵血黃素從小血管進入腦實質中所致的一種亞臨床損傷進而導致的腦血管疾病，為腦小血管病的常見類型。其在SWI上顯示為直徑2～10 mm橢圓形或圓形均勻的、邊界清楚的、低信號或信號缺失,其周圍無水腫，隨著影像技術發(fā)展，SWI作為CMBs的主要檢測手段大大提高了CMBs的檢出率〔3，4〕。多項研究顯示〔5，6〕，隨著年齡的不斷增長CMBs的發(fā)生率也不斷增加，高齡是CMBs發(fā)生的重要高危因素之一，本研究結果顯示年齡為CMBs發(fā)生的危險因素。而對于高齡是否與不同部位的CMBs有關，目前尚無確切結論。

臨床普遍認為，血脂異常是多種疾病的獨立危險因素，特別是心腦血管疾病，但血脂和微出血之間是否存在相關性，目前尚無明確定論。各種脂質成分與CMBs之間是否有關聯(lián)已成為CMBs的研究熱點。Ding等〔7〕的研究顯示，高密度脂蛋白膽固醇及低三酰甘油水平升高可能會增加CMBs發(fā)生風險；也有研究發(fā)現(xiàn)，在有CMBs與無CMBs人群中血清總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇水平間差異有統(tǒng)計學意義，且有CMBs人群其水平相對偏低〔8〕。本研究結果提示高密度脂蛋白膽固醇水平改變可能增加CMBs。高血壓作為腦血管病另一個可干預的主要危險因素〔9，10〕，本研究發(fā)現(xiàn)其為CMBs的危險因素，與Lee等〔11〕研究結論一致，該研究采用連續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓為CMBs的獨立危險因素〔12，13〕。本研究還發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死與CMBs的發(fā)生具有相關性，這與Gregoire等〔14〕研究結論一致，但在進一步回歸分析不同程度的CMBs中未能得出一致結果，原因可能為本研究樣本數(shù)量少或者由于影像學資料的判斷具有主觀性，產(chǎn)生人為誤差。目前，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腦白質疏松與CMBs間存在相關性〔15，16〕。本研究得到了一致的結論，同時發(fā)現(xiàn)不同程度的CMBs，腦白質疏松患病率不同，在輕度組最低，重度組最高。