老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染狀況及其影響因素

孫麗星 楊燕 華皎 馮維姣 袁琴芳 劉倩

(江南大學附屬醫院(無錫市第三人民醫院)心內科，江蘇 無錫 214000)

心力衰竭是因心肌病、心肌梗死、炎癥、過重的血流動力學負荷等諸多原因導致的心肌損傷，引起心肌結構與功能異常變化，最終導致心室充盈功能或泵血功能低下，呼吸困難、體液潴留、乏力等是其主要臨床表現，慢性心力衰竭則是指持續存在的心力衰竭狀態〔1〕。美國慢性心力衰竭年患病率約為2.3%，女性約1.4%；國內慢性心力衰竭男性、女性患病率分別為7%、10%，且隨著現代經濟水平的發展、人們生活方式的變化，近幾年發病率呈逐年遞增趨勢〔2〕。呼吸道感染是慢性心力衰竭患者的常見誘因，其中感染性心內膜炎可導致心力衰竭患者病情快速惡化；此外，近年來，因氣候、廣譜抗菌藥物的廣泛使用，也增加了心力衰竭患者呼吸道感染風險〔3〕。下呼吸道感染是常見的感染性疾病，疾病治療期間需明確導致感染主要病原體才可以為患者選擇合理的抗菌藥物使用。隨著現代科研研究深入，人們對微生物了解度不斷加深，臨床上可供選擇的抗菌藥物也不斷增加，而抗菌藥物使用種類、頻率等增加，也意味著耐藥菌株的增加〔4〕。慢性心力衰竭患者一旦被病原菌侵入發生呼吸道感染，不僅會加重患者病情、增加治療難度、增加不良預后風險，同時還會加重家屬承擔的精神與經濟壓力，主要看護家屬的生活質量也備受影響。目前，與慢性心力衰竭患者醫院感染相關的研究并不少見，但關注點多集中于患者肺部感染或其他部位感染，與呼吸道感染性相關的研究并不多見，且各研究報道結果并未統一〔5〕。本研究主要分析老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染狀況及其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1納入對象 經醫學倫理委員會批準同意后，選擇無錫市第三人民醫院2017年3月至2019年6月住院接受治療的1 514例慢性心力衰竭患者，其中男1 142例，女372例；年齡60～85歲，平均(71.12±5.64)歲；體重44～86 kg，平均(61.02±10.21)kg；受教育程度：小學及以下635例，初中或中專530例，大專及以上349例；慢性心力衰竭病程2～13年，平均(6.12±2.24)年；基礎心臟病：470例急性心肌梗死，378例陳舊性心肌梗死，3例風濕性心臟病，179例擴張型心臟病，598例冠心病，421例高血壓，405例糖尿病；美國紐約心臟病協會(NYHA)分級〔6〕：Ⅱ期391例，Ⅲ期354例，Ⅳ期769例。納入標準：①全部患者符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔7〕中相關標準；②住院治療時間均>1個月；③全部患者及其家屬對本研究實施的內容知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；②合并過敏性鼻炎者；③合并肺結核者；④合并其他肝、腎等臟器功能不全者；⑤合并自身免疫性疾病者；⑥年齡>85歲者；⑦在入院前合并感染性疾病者；⑧在參加此次研究的同時還參加其他相似研究者。

1.2分組方法 根據患者住院期間是否發生呼吸道感染將其分為呼吸道感染組71例與未感染組1 443例。(1)采集痰液樣本：痰液采集時間為早晨，待患者晨起后叮囑其使用清水進行至少3次漱口，去除口腔中大量非致病菌，后指導其用力自氣管深處將痰液咳出，咳出痰液后將痰液吐進無菌器皿中，在60 min內將采集的痰液樣本送至實驗室進行細菌、真菌培養。(2)病原菌培養：真菌培養使用沙保羅平板，細菌培養使用中國藍平板+血平板，參照《全國臨床檢驗操作規程》〔8〕并使用法國梅里埃生物技術有限公司提供的全自動鑒定儀進行菌種類別鑒定。感染判定除參照病原菌檢查結果外，還應符合《醫院感染診斷標準》〔9〕中呼吸道感染相關診斷標準：①上呼吸道感染：臨床診斷超過2 d高熱(體溫≥38℃)，伴扁桃腺、鼻旁竇、鼻咽等上呼吸道急性炎癥表現；病原學診斷在臨床診斷的基礎上，痰液培養或涂片發現病原微生物。說明上呼吸道感染在診斷時應排除肺感染性病因或普通感冒等導致的上呼吸道急性炎癥。②下呼吸道感染：臨床診斷：患者出現痰黏稠、咳嗽等癥狀，并伴有肺部濕啰音，在符合該點的同時符合下述項目中至少1項，a：發熱，b：嗜中性粒細胞比例升高或白細胞總數升高，c：X線檢查可見肺部炎性浸潤性改變，慢性氣道疾病穩定期繼發感染，有病原學改變或經X線檢查結果顯示較入院時有改變或出現新病變。病原學診斷：在上述臨床診斷基礎上，符合下列項目中至少1項，a：同一痰液樣本中連續2次分離相同病原菌，b：痰液細菌培養結果為陽性，c：血培養或合并胸腔積液者胸液中分離出病原體，d：經人工氣道或纖支鏡采集下呼吸道分泌物檢出病原菌數超過105cfu/ml，支氣管肺泡灌洗液分離出超過104cfu/ml病原菌，或經防污染標本刷采集呼吸道分泌物檢出病原菌，e：有組織病理學及免疫血清學證據。需注意的是，樣本采集期間應排除肺感染性原因導致的下呼吸道胸片改變樣本。

1.3一般資料采集 由科室內護理人員設計一般資料調查表，仔細詢問并記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、病程、NYHA心功能分級、住院時間、住院期間是否接受侵入性操作(包括留置尿管、留置胃管、動靜脈置管等)、高血壓合并情況〔高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南2010》〔10〕中相關標準〕、糖尿病合并情況〔糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔11〕中相關標準〕、預防性抗菌藥物使用情況等。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結 果

2.171例老年慢性心力衰竭合并呼吸道感染者病原菌分布構成情況 分離出病原菌102株，包括35株革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌12株，溶血性葡萄球菌8株，表皮葡萄球菌6株，肺炎鏈球菌6株，其他3株；67株革蘭陰性菌：鮑氏不動桿菌9株，大腸埃希菌12株，肺炎克雷伯菌20株，銅綠假單胞菌23株，其他3株。未檢出真菌。

2.2老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素單因素分析 將全部可能的影響因素納入，經χ2檢驗證實，年齡、病程、心功能分級、住院時間、侵入性操作、合并糖尿病可能是老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.3老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的變量納為自變量，對其進行賦值(年齡：1=>80歲，0=≤80歲；病程：1=>10年，0=≤10年；NYHA心功能分級：1=Ⅳ級，0=Ⅱ～Ⅲ級；住院時間：1=>14 d，0=≤14 d；住院期間侵入性操作：1=有，0=無；糖尿病合并情況：1=有，0=無)，將老年慢性心力衰竭患者住院治療期間是否發生呼吸道感染作為因變量，結果顯示，高齡、病程長、心功能分級高、住院時間長、住院期間有侵入性操作、合并糖尿病均可能是老年慢性心力衰竭患者住院治療期間呼吸道感染的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素多因素分析

3 討 論

慢性心力衰竭患者因長時間缺氧缺血導致機體營養物質的利用率大大降低，患者呼吸加快，機體對氧的需求增加，分解代謝速度加快，加之因心力衰竭導致的體循環靜脈壓升高，腹水、肝瘀血腫大等發生，導致外周水腫及胃腸道瘀血，常產生惡心嘔吐、厭食等表現，因其導致的營養物質吸收消化障礙，會增加低體重、低脂血癥、低蛋白血癥、低細胞免疫力、低血清鐵蛋白等心臟惡病質綜合征發生風險，為住院治療期間醫院感染發生創造條件與機會〔12〕。醫院這個大環境中包括了許多特殊疾病患者，雖然這些患者均被分科治療，但限于國內現有的醫療條件，特別是在基層醫院很難將各類病種的患者完全隔離治療，加之探視管理尚未嚴格化，醫院內探視人群流動性大，這更增加了患者醫院感染風險〔13〕。

本研究老年慢性心力衰竭患者，住院治療期間發生呼吸道感染率明顯低于余晗俏等〔14〕研究結果，這可能與我院近幾年對醫院感染防治工作的重視度提高有關。另外，本研究結果提示革蘭陰性菌是目前醫院慢性老年心力衰竭患者主要感染致病菌，一旦老年慢性心力衰竭患者在接受住院治療期間發生呼吸道感染，可在未得到病原菌培養結果之前按照革蘭陰性菌感染治療原則為其選擇合理的抗菌藥物使用，以提高抗感染治療效果。隨著老年慢性心力衰竭年齡增長，患者器官生理功能逐漸退化，其機體免疫力及抵抗力隨之降低，加之老年人群常合并各類基礎疾病，如糖尿病、高血壓、肺部疾病等，一旦致病微生物入侵機體，極易誘發感染，故老年人群也是醫院各類感染疾病的高危人群〔15〕。因為醫院環境特殊，是各種疾病集中地區，這就決定了醫院是一個病原菌種類繁多的環境，隨著老年慢性心力衰竭患者住院時間的延長，其與各類病原菌接觸的機會越大，故感染風險越高；此外，因多數患者需要長時間臥床休息，故隨著患者住院時間的延長，其膈肌功能削弱情況嚴重，肺功能受到明顯影響，痰液排出困難，這也會增加患者住院期間呼吸道感染的風險。老年慢性心力衰竭患者多病程較長，隨著其病程的延長，患者心功能顯著降低，機體免疫力隨之降低，在住院治療期間發生醫院感染風險也明顯高于其他患者〔16〕。在住院治療期間侵入性操作多見，某些特殊的侵入性操作在實施后會直接破壞患者正常生理屏障，使得機體對外界致病微生物抵御能力降低，患者防御能力降低后為病原菌的侵入提供條件，增加醫院感染風險〔17〕。而對于糖尿病患者而言，因其本身機體糖代謝功能紊亂，長時間處于高糖狀態，將對其免疫細胞識別能力與防御能力產生影響，間接降低了機體免疫力，為病原微生物的侵入、繁殖、生長創造條件，故合并糖尿病的患者較其他人群更容易發生醫院感染〔18〕。

綜上，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌是老年慢性心力衰竭患者住院期間呼吸道感染主要致病菌，高齡、病程長、心功能分級高、住院時間長、接受侵入性操作、合并糖尿病等因素可能是導致感染發生的獨立危險因素，臨床應重視這類患者住院治療期間感染防控，以減少呼吸道感染的發生，改善患者預后。