廣西某市城鄉居民大病保險實施現狀分析

凡滇琳，彭 蓉，韋小飛，覃嫻靜，鄧 蒙，馮啟明

(廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

2016年衛生與健康大會上，習近平總書記提出加快推進健康中國建設，隨后《健康中國2030規劃綱要》中提出，要健全以基本醫保為主體、其他多種形式補充保險和商業保險為補充的多層次醫療保障體系[1]。我國現行的覆蓋職工和城鄉居民的基本醫療保障體系的保障水平還比較低，而重大疾病治療的復雜性及高昂的費用給大病患者帶來很大負擔，同時大病患者醫療費用只有少部分能通過基本醫療保險制度予以報銷，進一步加重大病患者的經濟負擔。2012年8月國家發展和改革委等六部委聯合頒布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。城鄉居民大病保險采取政府主導、商業保險機構經辦的方式運行，即政府通過招標選定商業保險機構來承辦大病保險業務，政府是大病保險的直接服務購買者，參保人為大病保險的被保者、受益者(即保險公司的直接服務對象)，商業保險公司是保險服務提供者。大病保險其籌資來源于基本醫保基金的撥付，不增加參保人額外繳費的負擔。2014年國務院頒布《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，目的是進一步減輕面臨大病風險的參保人的醫療負擔。廣西壯族自治區發展改革委等部門根據上述文件傳達的精神制定《廣西城鄉居民大病保險工作實施方案》，指導全區做好城鄉居民大病保險工作，提高廣西對重特大疾病的保障水平，避免家庭因災難性醫療支出而陷入因病致貧和因病返貧的困境[2]，提高人民群眾生活的滿意感。

某市屬于廣西少數民族人口聚集的欠發達中小城市，常住人口為268.68萬，城鄉居民基本醫療保險參保人數為220.60萬，大病保險參保人數為220.01萬。本文分析該市大病保險的實施情況和成果，找出大病保險實施中存在的問題和具有的優勢，為促進該市完善大病保險制度提出可行建議。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本次研究對象為2014年和2017年廣西某市城鄉居民大病保險的參保者。數據來源于廣西某市醫療保障機構。

1.2 研究方法

1.2.1 政策分析

廣泛收集國家、廣西壯族自治區以及該市下發的有關城鄉居民大病保險實施、推動和其他相關的醫療救助銜接等領域的政策文件，了解國家和廣西的大病保險的指導方向、落實目標、保障對象、籌資標準、報銷比例、報銷范圍和支付方式。

1.2.2 描述統計

通過對比廣西某市2014年和2017年廣西壯族自治區醫保機構統計的大病保險的數據，對該市大病保險參保人數、享受人數，大病保險基金收入、基金支出、門診大病支出占比等情況進行統計，分析該市的大病保險的實施、保障效果。數據處理通過SPSS 19.0完成。

2 城鄉居民大病保險實施現狀

2.1 大病保險政策實施情況

2014年廣西開始了大病保險的第二批試點，樣本城市是第二批試點城市之一。2014年7月該市印發了《某市城鄉居民大病保險試點工作實施方案》，提出在基本醫療保障制度的基礎上，堅持政府主導，由政府制定相關政策和標準，采取招標方式向商業保險機構購買保險，并且政府相關機構負責對商業保險公司進行考核和督查，商業保險公司每年度為城鎮居民、新農合參保人員提供大病保險的保障結算。該方案指出，該市人均籌集標準定為城鎮居民29元/人、新農合26元/人，都低于自治區制定標準；起付線定為5500元，城鄉統一標準，并積極響應國家要求上不封頂，大病保險進一步向建檔立卡貧困人口傾斜。2014年該市尚未達到“一站式”結算和“異地及時結算”的目標。

2017年該市人均籌資標準調整為28.01元，起付線依舊為5500元，上不封頂，繼續和商業保險公司的合作，并實現了全市范圍的“一站式結算”及大病診療的“異地及時結算”。

2014年該市實行分段式報銷政策規定，超出起付線但低于2萬的報銷比例為50%，2～4萬報銷比例為60%，4～6萬元報銷為70%，6萬元以上報銷比例為80%。對于轉外就醫的，如果局限在區內就與市內保持一致的報銷比例，轉去區外治療的報銷比例統一為50%。2017年分段報銷比例政策要求依舊沿襲2014年原標準，政策要求對農村建檔立卡貧困人口起付線降低50%，分段報銷比例提高10%。

2.2 大病保險基金運行情況

2014年該市大病保險參保人數為103.06萬，2017年為220.08萬，年均增長率達到了28.77%；2014年大病保險基金收入為3,269.58萬元，2017年收入為5,133.21萬元，年均增長率為16.22%；2014年的大病理賠總金額為3,180.21萬元，2017年為8,253.16萬元；2014年享受大病醫療補助人數為5551人，2017年增長為2.67萬人，年均增長率為68.79%；2014年人均理賠金額達到5,729.08元，2017年為3,091.53元，較2014年有所下降，年均增長率為-18.58%；2014年基金結余利率為2.73%，基金利用率達到了97.27%，2017年基金結余利率為-60.78%，基金利用率達160.78%。

2.3 大病保險保障效果

2014年，該市城鄉居民門診就診總人次為72,656人，2017年較2014年有較大增長，達到124.67萬人，年均增長率為157.93%。相較于2014年，2017年門診大病就診人次有了明顯提升；門診大病就診人數增長顯著；門診大病醫療費支出在三年間急劇增長；門診大病就診人次占門診總人次比重雖有縮小，但保障人數增加；大病就診人數占大病保險參保人數比例有明顯增長，詳見表1。

表1 大病保險保障效果

3 討論

3.1 大病保險取得一定成效，保障范圍不斷擴大

2014年，該市城鄉居民大病參保人數為103萬，到2017年增加到220萬；2014年只有5551人享受到大病醫療補助，到2017年人數達到了2.67萬人，總理賠金額達到了8,253.16萬元；2014-2017年門診大病就診人次從1.06萬增長到7.04萬，年均增長率達到了87.99%，門診大病就診人數年均增長率也達到了161.96%；大病保險取得一定成效。2017年越來越多的城鄉居民得到大病保險的保障，更多的大病患者醫療負擔有所減輕。

3.2 大病保險保障力度有待加強

當前該市的城鄉居民大病保險保障范圍主要涉及住院醫療費用，局限于基本醫療保險目錄。但大病患者有很多診療項目及必需藥品是在基本醫療目錄之外，有些甚至是進口藥品，而目前的大病醫療保障體系無法對這部分費用進行報銷，大病患者的經濟負擔依舊較重。目前，大病保險保障標準是由政府定的起付線為限，并未與城鄉居民的個人和家庭收入掛鉤，進一步縮小了大病保險的實際受益人群[3]，會造成低收入人群保障力度不夠，高收入人群未達到家庭災難性支出卻依舊享受了大病保險，降低了大病保險的效率。所以大病保險沒有真正化解參保人員大病風險問題，大病保障并沒有起到對重特大疾病醫療保障應有的效果，保障力度有待進一步加強。

3.3 對大病保險的控費及監管制度尚未形成

大病保險是政府引入市場機制，第一次明確讓公益性、保障性的醫療保險與市場化運作結合。商業保險公司對保險基金的運作有著顯著優勢，但由于大病保險信息互聯互通機制的缺失，制約了保險公司大病保險管理能力的提升，第三方的專業優勢沒有得到充分顯現[4]。保險公司只能進行事后評估，就無法對基金流向的合理性及時做出精確預估，可能會導致基金的流失，而且保險公司在市場運作中受到過多的行政部門的掣肘，無法發揮優勢，難以提高效率。政府參與大病保險政策的制定、基金數目的確定以及撥付，但是缺乏完善的監管考核機制，無法有效監控醫療服務，無法避免醫療機構過度醫療，以及醫院和患者存在的道德風險[5]。大病保險的供方、需方不在統一的監管體制內，信息無法互通，沒有統一的規范管理機制，對大病醫療費用的控制就會失效，大病保險基金運作也會失衡，可致大病保險難以良性發展、無法發揮應有保障效果。

3.4 籌資機制不健全，籌資渠道單一

目前該市依據本市的社會經濟發展水平、基本醫療保障籌資能力和支付水平等確定大病保險籌資方式，實行市級統籌。大病保險基金主要來源于城鄉居民基本醫療保險按比例的撥付、政府的財政補貼、往年的基金結余，籌資渠道單一，基金的調劑能力不強，保障能力受限，抗風險能力弱，影響大病風險的可持續管控[6]。目前該市基金結余已出現為負的情況，并不能滿足收支平衡、略有結余的目標。現行的籌資機制還不夠健全[7]，籌資渠道單一，籌資水平無法滿足大病保險賠付需求，對承辦的商業保險公司積極性是很大的打擊，應該積極探索新的籌資方式和渠道，實現籌資多元化，提高籌資水平，增強大病保險基金的可持續性。

4 建議

4.1 明晰“大病”界定標準

目前是否可以享有大病保險的保障主要看經基本醫保報銷之后的醫療費用的總額是否達到起付線，沒有細化的界定標準。將地區居民年可支配收入水平作為高額醫療費用的門檻，但是地區平均水平與居民的實際經濟負擔是不等同的，特別是在貧富不均衡的地區，同樣的醫療費用給不同的家庭經濟帶來的負擔是不同的。因此，一概而論的準入門檻無法發揮大病保險真正的保障作用，這是與其政策目標不盡一致的，勢必會造成部分基金的流失，也會有很多人等不到應有的保障。醫保相關部門要探索明晰政策中“大病”的標準，制定科學合理的界定標準，厘清大病保險在多層次醫療保障體系中的邊界，著力增強醫療保障的統一性、公平性、可及性、便捷性和可持續性[7]，讓每一分大病保險基金都發揮應有的大病保障作用。

4.2 強化大病保險保障力度

首先，在合規醫療費用基礎上，應收錄更多重特大疾病的必要有效藥品和診療項目進入大病保險的報銷目錄范圍，以提高大病保險對城鄉居民重大疾病的就醫和用藥的保障，降低家庭災難性衛生支出發生概率。其次，要科學合理的界定合規醫療費用，讓患重大疾病患者的高額醫療費用更多的納入醫療費用補償范圍，提高大病保險基金的運行效率，強化大病保險的保障力度。最后，要協調各項保障制度，推動大病保險與各項醫療保障制度和社會救助制度的銜接，資源整合、信息對接，構建全方位的保障網絡，完善多層次醫療保障體系，讓各個群體都可以享受適宜的健康保障。

4.3 完善大病保險籌資機制

現行的大病保險籌資水平較低，無法滿足收支平衡，略有結余的目標，無法保障大病保險的穩定發展，如何平衡保險基金收支仍然是目前面臨的主要挑戰[8]。醫保及相關部門要制定合理的籌資標準，擴大籌資渠道，保障籌資水準，確保大病保險基金有一個穩定的、可持續的基金收入來源；要及時提高統籌層次，統籌層次越高，可支配基金就充足，大病保險的抗風險能力就得到加強；要完善籌資機制，促進大病保險的保障功能的發揮，保障大病保險的可持續發展。

4.4 完善大病保險基金和結算流程監管機制

大病保險提供醫療服務方為醫院，政策和實施方案制定者是政府，基金運作者是商業保險公司，三方有效聯合才能推動大病保險的良性發展。通過建立一個互聯三方主體的大病保險監管機制，讓保險機構和政府對醫院的醫療服務行為進行及時監管，預防過度醫療，從源頭控制大病保險的支出的合理性。要進一步完善政府和商業保險機構風險共擔機制，爭取將醫療服務提供機構也納入共擔機制之中。多方面制衡和調解，讓供需雙方共同監管大病基金，保證大病保險基金使用的合理性和高效率性[9]。政府和醫院定期核查保險機構大病保險報銷情況和基金運行情況，評估大病保險的效率和效果；建立并完善績效考核和獎懲機制[10]，確保大病保險項目高質高效運行。政府應加強對醫療機構服務水平和醫療質量的監管，進而提高大病保險基金的運行效率[11]。醫院和保險機構在政府制定大病舉措時及時提供數據支撐，促進大病保險政策的完善。同時應加強醫保相關領域的法制化建設，盡快出臺和落實相關基金監管條例，以及其他社會保險方面的立法和落實，讓醫保的每一分錢都可以得到充分利用。