我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置公平性分析

劉 敏，謝德官，李 偉，崔新杰，馬效恩

(1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 2610532.濟南市疾病預防控制中心，山東 濟南 250021；3.濟南市衛生健康委員會，山東 濟南 250014)

社區衛生服務中心是我國城市衛生服務體系的重要組成部分，承擔著公共衛生和基本醫療保障職能，是實現分級診療的基礎環節[1]。衛生人力資源是提供社區衛生服務，保障人人享有基本衛生服務的核心部分，其資源配置的公平性對于提升基層醫療衛生服務公平性和可及性，解決“看病難、看病貴”等問題，實現我國“健康中國2030”戰略目標具有重要意義[2]。本文利用基尼系數和泰爾指數，從人口、地理、經濟三個角度來分析評價我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置的公平性，為衛生行政部門優化我國社區衛生服務中心人力資源配置提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據資料來源于2013-2019年《中國衛生統計年鑒》以及《中國統計年鑒》。選取2012-2018年我國社區衛生服務中心衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士和管理人員為評價指標，依據2012-2018我國各省人口、地理以及人均GDP數據計算基尼系數和泰爾指數。綜合地理因素和經濟水平，將我國31個省劃分為東、中、西3個地區。其中，東部地區包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；中部地區包括：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區包括：內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆，不包含港、澳、臺地區[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數

基尼系數(Gini coefficient)是根據洛倫茲曲線得出的進一步反映衛生資源配置公平性的指標。目前，基尼系數已廣泛應用于醫療衛生資源配置公平性的研究[4]。基尼系數取值范圍在0～1之間，其數值越小，代表資源配置公平性越好。按照國際慣例，一般將0.4作為衛生資源配置公平性的“警戒線”。當基尼系數小于0.2時，表示“絕對平均”；介于0.2～0.3時，表示“比較公平”；介于0.3～0.4時，表示“相對合理”；介于0.4～0.5時，表示“比較不公平”；大于0.5時，表示“高度不公平”[5]。

1.2.2 泰爾指數

其中，pg為東中西部地區人口占全國總人口的比例，yg為東中西部社區衛生服務中心衛生人力資源占全國社區衛生服務中心衛生人力資源的比例，Tg為東中西部地區社區衛生服務中心人力資源的泰爾指數。組間貢獻率=T組間/T，組內貢獻率=T組內/T。

2 結果

2.1 我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置基本情況

2012-2018年我國社區衛生服務中心各類衛生人力資源總量呈上升趨勢，2012年社區衛生人力資源總量為454,160人，2018年達到582,852人，是衛生人力資源數量的最大峰值。衛生技術人員由386,952人增加到499,296人，執業(助理)醫師由167,414人增加到209,392人，注冊護士由128,652人增加到189,207人，管理人員由19,802人增加到23,455人，增幅分別為29.03%、25.07%、47.07%和18.45%。其中，注冊護士增幅最大，管理人員增幅最小(見圖1)。

圖1 2012-2018年我國社區衛生服務中心衛生人力資源變化情況

總體來看，2012-2018年我國社區衛生服務中心每萬人口衛生人力資源不斷增加，每萬人口注冊護士漲幅最大，西部地區增長最為明顯，增幅為62.69%。從地區分布看，東部地區每萬人口衛生技術人員、每萬人口執業(助理)醫師、每萬人口注冊護士、每萬人口管理人員數量均高于中部和西部地區，東部地區衛生人力資源配置水平最高。2012-2018年我國社區衛生服務中心醫護比不斷提高，2018年達1∶0.9，醫護比例逐漸趨向于合理，見表1。

表1 2012-2018年我國東、中、西部衛生人力資源配置狀況 1/萬人口

2.2 社區衛生服務中心衛生人力資源的基尼系數

2.2.1 按人口配置的基尼系數

從橫向看，2012-2018年我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置中，執業(助理)醫師配置基尼系數最高，公平性相對較差，注冊護士配置公平性最好；從縱向看，2012-2018年我國社區衛生服務中心各類衛生人力資源配置基尼系數呈不斷遞減趨勢，衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士、管理人員基尼系數分別下降了11.83%、8.58%、13.36%和5.14%，說明從人口角度資源配置公平性不斷提高，見表2。

表2 2012-2018年我國社區衛生服務中心衛生人力資源基尼系數

2.2.2 按地理配置的基尼系數

2012-2018年我國社區衛生服務中心衛生人力資源按地理配置的各項基尼系數均高于0.5，資源配置處于高度不公平的狀態；相比于2012年，2018年按地理面積配置的各項衛生人力資源基尼系數圍繞0.7上下波動。見表2。

2.2.3 按經濟配置的基尼系數

從橫向看，2012-2018年我國社區衛生服務中心衛生人力資源基尼系數水平大致相同，各類衛生人力資源基尼系數均處于0.3～0.4之間，資源配置處于相對合理的水平；從縱向看，2012-2018年按經濟水平配置的各類衛生人力資源基尼系數不斷下降，表明資源配置均等性不斷提高。我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置公平性G人口>G經濟>G地理，見表2。

2.3 我國社區衛生服務中心衛生人力資源泰爾指數

2012-2018年，我國社區衛生服務中心衛生人力資源在人口、地理、經濟方面總泰爾指數變化趨勢與基尼系數變化趨勢大致相同，泰爾指數呈現下降趨勢，資源配置公平性逐漸提高；根據泰爾指數，可得出在我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置公平性程度依次為T人口>T經濟>T地理，區域內差異是影響社區衛生資源配置主要因素，見表3。

表3 我國社區衛生服務中心衛生人力資源泰爾指數

從縱向看，2012-2018年我國各地區社區衛生服務中心衛生人力資源在人口、地理及經濟維度的泰爾指數總體呈下降趨勢，說明東中西部社區衛生人力資源配置公平性不斷提高。從橫向看，在人口方面泰爾指數T東>T西>T中，東部各類衛生人力資源泰爾指數均高于中部和西部，公平性最差，中部公平性最好；在地理和經濟方面的泰爾指數T西>T東>T中，中部衛生人力資源配置優于東部和西部，西部公平性最差，見表4。

表4 我國各地區社區衛生服務中心衛生人力資源泰爾指數

對我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置的泰爾指數進行分解并計算其貢獻率可以看出，區域內資源配置不公平程度對總體不公平程度的貢獻率整體上大于區域間，其中在經濟維度，區域間對總泰爾指數的貢獻率遠遠超過區域內，說明經濟因素對我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置公平性有重要影響，見表5。

表5 我國社區衛生服務中心衛生人力資源泰爾指數貢獻率 %

3 討 論

3.1 社區衛生人力資源配置地區間差異大，醫護比例失衡

2012-2018年，我國社區衛生服務中心衛生人力資源總量處于不斷上升的趨勢。東部地區每萬人口衛生人力資源擁有量均高于中部和西部地區，地區之間資源配置差異大。李志剛[7]、張雪莉[8]等人對我國社區衛生服務中心主要衛生資源進行的研究中，結果也均顯示在衛生人力資源方面東部地區資源配置優于西部地區。2018年，我國社區衛生服務中心醫護比為1∶0.9，與我國《城市社區衛生服務機構設置和編碼標準指導意見》中醫師與護士按1：1比例標準進行配備的要求具有一定差距[9]。

3.2 東、西部地區社區衛生人力資源配置不公平

從人口維度的公平性看，2012-2018年我國中部地區社區衛生服務中心衛生人力資源公平性優于東部地區。這與張楠[10]等人對我國衛生資源配置公平性的研究中得出的結論一致，即經濟條件較好的東部公平性反而較低。本研究發現，東部地區內部各省份之間社會經濟發展水平差異較大，而中部和西部地區內部各省份差異較小，導致東部地區不公平性較為明顯。在進行衛生資源配置時，政府往往更加注重發展水平相對較低的中部和西部地區，而忽視了東部地區內部發展狀況較差的省份，造成了東部地區公平性低于中西部的結果。從地理、經濟維度看，西部地區資源配置公平性最差，西部地區地廣人稀，經濟發展水平較低，影響政府對衛生資源配置的可及性和有效性，導致資源配置公平性較差。

3.3 按人口、經濟配置公平性較好，按地理配置公平性較差

根據基尼系數和泰爾指數計算結果來看，我國社區衛生服務中心衛生人力資源按人口、經濟配置公平性優于按地理配置的公平性。這可能與國家重視基層衛生機構發展建設有重大關系。從地理配置的基尼系數看，2012年到2018年，各類衛生人力資源基尼系數并無明顯下降趨勢，依然處于高度不公平的狀態。從泰爾指數看，地理維度泰爾指數也遠遠高于人口、經濟維度，說明區域性差異較大。這與衛生系統在衛生資源配置過程中，實現以供方為導向的資源配置方式有關，即以人均衛生資源擁有量為評價標準，較少考慮地理因素[11]。

3.4 區域內差異是影響我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置公平性的主要原因

經泰爾指數分解結果顯示，2012-2018年我國社區衛生服務中心衛生人力資源區域內差異呈現下降趨勢。但衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士、管理人員按人口、地理、經濟配置不公平性區域內貢獻率依然高于區域間貢獻率，按經濟配置的衛生人力資源區域內貢獻率甚至高于90%，說明區域內差異是影響我國社區衛生服務中心衛生人力資源配置公平性的主要原因，經濟因素對區域內資源配置公平性影響較大。

4 對策和建議

4.1 發揮政府職能，增加財政投入

要充分發揮衛生行政部門職能，規劃并指導社區衛生服務體系建設，指導各地區衛生人才建設工作，制定符合各地區發展的區域衛生人才發展規劃，因地制宜，科學調控。應明確社區衛生人力資源政府績效考核指標，對表現優異的人才在職稱評定和關鍵崗位予以優先考慮[12]，建立一支質量高、結構好、布局合理的社區衛生人才隊伍。由于政府的健康投資能力會受到經濟社會發展的影響[13]，因此在規劃社區衛生人力資源時，要綜合考慮各地區財政支持能力，增加對經濟發展水平落后地區的財政投入，減少經濟因素對資源配置不均衡的影響[14]。此外，要建立政府主導的多元投資機制，鼓勵社會資本投入到社區衛生服務建設中來，通過多渠道多形式提高社區衛生服務人才發展水平。

4.2 改善醫護比例，提高社區衛生人員質量

充分發揮政府主導作用，通過建立積極的護理人才激勵政策，加強基層醫療機構的軟硬件設施建設，提高護理人員薪資待遇和福利水平，建立有效的護理人員職位晉升機制，提高職業發展天花板，激發護理人才工作積極性，吸引留住人才[15]，以緩解因基層護理人員匱乏而導致護理工作的低效率和高壓力[16]。同時完善社區衛生服務中心的人才培養政策，遵循社區衛生人才培養周期和原則，避免碎片化培養，可通過繼續教育，網上培訓等方式實現連續遞進式培養模式，全面提高社區衛生人力資源的質和量。

4.3 合理配置衛生資源，縮小地區間差異

政府在實行衛生資源配置時，不僅要以人均衛生資源擁有量為導向，還要考慮衛生服務地理可及性，綜合考量人口、服務半徑以及衛生服務需求量等相關因素進行衛生資源配置，制定科學合理的衛生資源配置方案，不僅要注重東、中、西部宏觀方面資源配置水平之間的差距，還要關注區域內部經濟水平較低地區等微觀方面資源配置均衡性，在滿足居民衛生服務需求的基礎上實現資源利用效率最大化，實現區域內外資源合理流動，促進均衡發展。面對東、中、西部地區間的每萬人口擁有衛生人力資源的差異，政府在進行衛生資源配置時，應對中部和西部地區實行政策傾斜，適當采用流動醫院、飛行醫院等措施扶持西部地區基層醫療機構[17]，增加西部地區衛生資源供應，增強衛生服務可及性，逐步縮小地區之間的差距。

4.4 充分利用“互聯網+”信息平臺，健全人才培養體系

當前，我國“互聯網+醫療健康”正處于快速發展時期，其對于促進衛生資源合理配置有重要作用。實現社區衛生人力資源的合理配置，要完善社區衛生服務信息化建設，充分利用“互聯網+”信息平臺，探索更加有效“互聯網+社區衛生”模式，加強與三級醫院的信息對接，加大信息共享力度。同時可建設網上學習平臺，通過更加便捷有效的方式為西部地區社區衛生人員提供更多的學習機會，在保證線上學習的同時增加實踐教學課程，健全衛生人才培養體系，促進全科醫學建設，進一步解決基層衛生人員質量參差不齊的問題。