健康中國戰略下公共衛生體系的整體性運行機制思考

張遠妮，姜 虹

(1.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學衛生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.汕頭大學，廣東 汕頭 515063)

健康中國戰略是全面提高人民健康水平，加強和創新健康治理的重要決策部署，核心是健康治理，構建一個全內涵、全領域、全層次、全主體、全過程的五維互動的國家健康治理新體系[1]。而公共衛生體系和服務能力現代化是健康中國建設的重要支撐[2]。2020年初，我國爆發新型冠狀病毒肺炎疫情，截至6月初，累計報告的確診患者人數已超過8萬人，政府的治理能力和應急能力受到巨大考驗。面對這次疫情“大考”，人民性、集中性、協調性、連續性和有效性等我國國家制度和治理體系的突出優勢得到全面彰顯。切實做好疫情防控，堅持應收盡收、應治盡治，最大限度提高治愈率、降低病亡率，充分詮釋和展現了“生命至上”“以人民健康為中心”的核心價值理念。然而，既有經驗，也有教訓。公共衛生涉及的疾病控制、衛生監督和婦幼保健等子領域，由于衛生組織的命令與控制機制的僵硬性，以及對市場機制和社群機制的排斥性和抑制性，存在治理不良甚至治理失靈[3]。表現為公共衛生體系發展不充足、不合理、不平衡，重大傳染性疾病的預警機制和應急響應機制有待完善，資源配置缺乏統籌性，體系運作低效率化，服務體系碎片化。本研究擬以新冠肺炎疫情防治為切入點，從宏觀、中觀、微觀層面出發，分析公共衛生體系的整體性運行機制。

1 公共衛生體系發展現狀與問題

新中國成立以來，我國已初步建立覆蓋城鄉的公共衛生體系，以疾控體系為龍頭，整合公共衛生監管部門、專業公共衛生機構、醫療衛生機構為主體[4]。各級政府加大財政投入，給予政策傾斜，進一步強化公共衛生體系建設。公共衛生治理的法治化水平不斷提升，由政策指引逐步轉換為法律治理，《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國突發事件應對法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等法律陸續出臺。此次疫情防治，一是網格化管控，進行隔離，遏制疫情蔓延；二是通過疾控體系，以流行病學調查為核心的排查、檢測和監測，切斷病毒傳播鏈條；三是分級設置醫院和按病情分類分流救治輕、中、重癥患者，堅持中西醫結合，大幅度降低了感染率、病亡率，提升了治愈率；四是制度優勢。探索出一套行之有效的疫情防控的“中國實踐”和“中國方法”。但是公共衛生體系仍存在一些結構性、制度性的突出矛盾，具體表現在以下4個方面。

1.1 公共衛生管理體制和運行機制還不健全

雖然我國已經基本建立了公共衛生體系運行框架，但是仍然存在公共衛生管理碎片化、資源分散化的問題。例如，公共衛生資源分散在公共衛生部門、公共衛生機構、醫療衛生機構等部門，部門間未形成有效的整合機制。

1.2 公共衛生投入不足、人才隊伍建設不完善

公共衛生投入不足，公共衛生支出占醫療衛生總支出的比例逐年下降。2018年，我國專業公共衛生機構與基層衛生醫療機構的財政補助收入分別為 1243億元和1977 億元，兩者分別占醫療衛生機構財政補助收入(6065 億元)的 21%和 32.6%，而各類醫院的財政補助收入占比高達 44.47%[5]。公共衛生專業人才短缺，疾控機構專業人員占全國衛生人員總量的比例由2009年的2.53%降至今天的1.53%[6]。由于經費不足等因素，公共衛生領域未啟動相應的人才培養的長遠計劃，特別是有關新型傳染病研究、疾病預測、突發事件應對管理等領域的高素質人才缺乏。此次疫情也暴露了一些領導干部的專業應對能力不足，基層疾控人員及衛生系統管理人員的專業性缺乏。

1.3 公共衛生法律體系不系統、信息化水平不高

目前，我國公共衛生領域有13部法律，但主要側重微觀技術層面，部門立法和管理型立法特征明顯，立法碎片化問題突出。衛生信息化不完善，公共衛生資源沒有完全有效共享。

2 健康中國戰略與公共衛生治理體系和治理能力現代化目標

《健康中國2030規劃綱要》提出了以“預防為主、防治結合、關口前移、促進資源下沉”的指導性意見，為新時代公共衛生整體建設提供了設計思路。本研究將公共衛生治理體系和治理能力現代化內涵總結為公共衛生服務一體化、公共衛生服務均等化、公共衛生服務供給多元化。

2.1 公共衛生服務一體化

構建優質高效的一體化的、整合型醫療衛生服務體系是新時代下健康中國的醫改目標。世界衛生組織(WHO)也提出以人為本的一體化衛生服務，整合各項醫療衛生服務[7]。本次疫情防控涉及多元主體參與，但專業化水平和整合能力較弱，迫切要一體化建設，重構信息、決策和執行機制。特別是目前疾控中心只有技術建議權，沒有決策權和執法權，導致技術與管理、決策脫節。例如，此次新冠疫情防控，疾控中心主要負責監測，沒有疫情發布權力，只能逐級上報。各類公共衛生服務的機構，需要進行協調整合，提高公共衛生服務能力，基于衛生服務一體化，形成“醫防結合”“醫防融合”的服務模式。而實現衛生服務一體化，需要框架性、集成化頂層設計，基于宏觀框架，實現各級組織機構的縱向、橫向整合，促進公共衛生服務各服務環節有效銜接，形成有機整合、運轉有效的公共衛生系統。

2.2 公共衛生服務均等化

公共衛生服務均等化政策核心在于保證人民群眾擁有最基本的健康生存權和發展權，是經濟社會均衡發展的重要體現，也是增強民生獲得感的重要手段。公共衛生服務均等化水平的提高，對民生獲得感的提升表現出較為明顯的正向影響[8]?；竟残l生服務不均等涉及宏觀的經濟體制、微觀的具體實施、以及利益相關者訴求不一致[9]，主要源于政府在公共衛生服務供給與分配層面制度和責任缺失、公共財政支付能力的局限性、市場協同機制上缺乏一定彈性等[10]。目前，基本公共衛生服務均等化的重點是實施基本公共衛生項目，特點是全覆蓋、有重點、分階段、有計劃長期實施，以實現以人民健康為中心的的公共衛生內涵建設[11]。

2.3 公共衛生服務供給多元化

多元化發展的理念，公共衛生服務供給多元主體協同機制，大大提高了公共衛生服務供給的效率與質量，優化治理結構。深化和細化公共服務供給中各種參與方尤其是政府的角色定位與職能分工，強化政府對市場機制與伙伴關系的規制，大力培育社會組織，形成“社會力量協同、人民群眾參與”的供給新格局，積極推動復合式公共服務供給方式創新[12]。公共衛生服務資源供給的主體多元化是解決供給不足的重要方式。特別是涉及突發應急事件時，政府、社會組織、企業等任何單一主體都難以獨立承擔危機處置的所有成本。應建立責任共擔、多層次風險分散機制，對于參與應急處置的利益相關方的成本支出及額外損失進行合理補償，更好應對公共衛生危機。

3 構建公共衛生體系“宏觀—中觀—微觀”的整體性運行機制

整體性治理(Holistic Governance)最早是由?？怂箤懙摹墩w政府》[13]一書中整體性政府不斷延伸發展而來，已成為一種新的治理范式。整體性治理契合公眾需求多元化、治理現代化、技術信息化的時代要求，可以有效應對治理危機[14]。而整體性治理的前提是需要建立有效的整體性協同機制，充分發揮多元主體的整體優勢，提供無縫隙的公共產品和服務。

現行的公共衛生治理機制邏輯鏈是自上而下傳導，缺乏自下而上的反饋。新時代下服務型政府必須改變其決策過程、透明度以及對社會的開放性，構建有效的協同機制，確認治理目標，從宏觀層面、中觀層面和微觀層面實現公共衛生體系路徑整合，以解決主體多元化、投入分散化以及利益復雜化等公共衛生碎片化困境。學者馬雪松[15]從結構、資源、主體3個維度構建基本公共服務體系協同治理的路徑。衛生經濟專家胡善聯[16]從醫保、醫療、醫藥3個領域建議加強我國醫藥衛生體系的治理能力建設，但沒有涉及公共衛生體系。本研究將從宏觀、中觀、微觀出發，涵蓋結構、資源、主體，圍繞公共衛生組織所構建的公共衛生服務一體化、均等化、多元化相互耦合的整體性協同機制，如圖1所示。

圖1 公共衛生體系整體性運行機制

3.1 宏觀層面

治理的宏觀層面涉及公共衛生體系多元主體之間的組織結構與運作邏輯，確定體制層面要素。主體包括政府、公共衛生機構、社會組織、公眾等利益相關者。

此次新冠疫情暴露的問題包括疾病預防控制系統內部職能劃分欠明確。目前各級負責疾病預防行政部門之間是行政隸屬關系，并且各級疾病預防控制中心之間是業務指導關系。負責疾病預防行政部門只有疾病防控的規劃職能，缺少體系發展規劃和戰略制定職能。公共衛生治理的宏觀層面必須統籌頂層設計，是實現服務供給均等化和多元化的基本前提和客觀要求，包括完善公共衛生法制體系、公共衛生設施、公共衛生投入、人員配置及培養，明確各主體間服務供給職責，充分發揮縱橫融合的協調作用。我國應對疫情最具決定性的因素是決定將其提升為一項國家協調機制的宏觀政策，確保了政令如一，貫徹到位。而且，同步出臺的其他政策也有效地將公眾恐慌和經濟損失降到了最低[6]。但是，此次新冠肺炎疫情防控也反映出法律的漏洞問題，需要加強公共衛生法制建設并提供相應配套保障。應進一步修訂完善《傳染病防治法》《突發事件應對法》《野生動物保護法》等，統籌規劃公共衛生保障體系，提升公共衛生制度的權威性，用立法手段保障健康中國建設。

3.2 中觀層面

治理的中觀層面更多的是反映公共衛生服務供給過程中以區域公共資源配置為主的動態結果和目標，是政策反饋的中間環節，確定機制層面要素。此次疫情集中全國資源，動員了全國近4萬多醫務人員馳援湖北，以“一省包一市”的方式，對口支援，有效解決當地醫療資源和救治需求之間的突出矛盾。并且，通過聯防聯控機制，在醫療設備、耗材、試劑、藥物等資源調度方面給予強有力保障。但是，因疾控與醫院之間長期的缺少對關鍵數據信息的溝通和共享，對突發公共衛生事件的處理缺少高效的縱向協調和橫向協同運作機制。因此中觀層面也需要加強體現各地區經濟發展水平、公眾實際需求、公共衛生基礎設施水平等變化而調整的，是頂層一體化制度、規范、標準等的實施中間載體。中間機制由“決策—監督—考核—補償”的治理邏輯鏈條組成。例如，整合行政部門(衛生、財政、人社等)作為決策機構，衛生部門負責組織管理，財政部門負責籌資經費投入，人社部門負責配套保障。由疾控等機構作為監督考核實施主體，負責技術支撐。同時，公共衛生服務是滿足經濟學里關于公共品的非排他性、非競爭性、外部性特點的，對公共品屬性形成共識，并且以合理的補償機制以保障公共衛生服務的提供。

3.3 微觀層面

治理的微觀層面是具體化的內部的結構與運作關系，包括落實公共衛生服務清單、改善各級各類公共衛生基礎設施、明確公共衛生服務的需求導向等的具體途徑。同時，微觀層次在政策執行的過程中所產生的公共衛生服務訴求也通過中觀的反應傳導到宏觀頂層的一體化設計，提供了治理改革的方向。公共衛生服務由行政部門、衛生機構、社會組織、公眾等多元主體，從項目設置、具體實施、循環反饋、扎實推進，全過程全環節共同參與，整合各自的價值取向與協調利益訴求，實現整體性治理。例如，此次新冠疫情防控，處于基層的社區和居委會在新冠疫情排查、初診篩查、患者上報、出入管理以及物資配送等方面發揮了重要的作用，實現公共衛生管理的重心下移與扁平化。

4 政策建議

國家治理變革應從“以政府運行為中心”轉向“以社會和公眾的需求為中心”。國家治理的核心是輸出——回應式框架，通過內外關系的重新塑造，優化國家的組織結構和制度設計，有效地回應公民的需求，提高國家治理的責任與績效[17]。同樣地，公共衛生治理體系和治理能力現代化的要素也需要回應社會健康需求、提高公共衛生體系效率。基于治理有效性和回應性的維度，并結合公共衛生體系的發展現狀，公共衛生體系整體性頂層設計能否實現一體化、均等化、多元化，關鍵在于通過結構與運作的優化設計，促進多元主體之間的有效協作，從而達到協同效能。

重大疫情的發生也是對國家治理體系和能力的考驗，亟待加快公共衛生體系治理能力建設。具體建議包括：一是目標治理。確立以人民健康為中心的公共衛生體系核心價值，把提高全民健康水平作為公共衛生體系和服務能力建設的根本要求，為人們提供整合型公共衛生服務。二是協同治理。明確一體化、均等化、多元化的公共衛生治理體系和能力現代化的目標，在平衡成本與質量的基礎上，提高績效。三是機制治理。建立整體規劃、統一協調、多部門參與的公共衛生工作機制。將公共衛生相關機構整合，“大部制”的構建條塊協同、上下聯動的區域聯防聯控，推動公共衛生服務與醫療服務高效協同、無縫銜接，提高應對突發事件的現代協同治理能力。四是技術治理。以科技創新助力智能化治理，充分依托生物技術、5G、大數據分析等現代科技手段推進智能化治理，加大支持互聯網醫療等新興行業發展，建立智慧化預警多點觸發機制，切實做到早發現、早報告、早隔離、早治療。建立公共衛生數據共享機制和信息綜合服務平臺，提高公共衛生體系和服務管理水平與效率。