健骨丸結合局部熱敷治療踝關節骨折的療效

陳兵 王茂麗 林占軍 安勤德 董博 王濤

摘要?目的：觀察健骨丸結合局部熱敷輔助常規內固定術治療對踝關節骨折患者的療效。方法：選取2016年1月至2017年12月廣元市中醫院收治的踝關節骨折患者141例作為研究對象，按照不同的治療方案分為對照組（n=69）和觀察組（n=72）。經過21 d的治療，分析患者股轉換標志物與血流變指標的變化。結果：經過治療后2組患者中醫證候積分、視覺模擬評分（VAS）、血液流變學指標、β-I型膠原羧基端肽（β-CTx）、N-端骨鈣素（N-MID）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（T-PINP）均較治療前改善，其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：健骨丸結合局部熱敷輔助常規外固定治療對踝關節功能的恢復效果明顯，大幅度減輕康復期患者傷口部位疼痛，對骨折所引起的骨質疏松與靜脈血栓形成也起到了保護預防的作用。

關鍵詞?踝關節骨折;健骨丸;局部熱敷;常規外固定;骨轉換標志物;血流變;AOFAS評分;視覺模擬評分

Abstract?Objective：To observe the curative effects and related index changes of Jiangu Pill combined with local hot compress combined with conventional internal fixation in the treatment of ankle fracture.Methods：A total of 141 cases in Sichuan Guangyuan Traditional Chinese Medicine Hospital，were divided into a bone-strengthening group （n=72） and a control group （n=69） according to different treatment schemes.After 21 days of treatment，the changes of femoral conversion markers and hemorheological indexes were clinically analyzed.Results：After treatment，the TCM syndrome score，VAS，hemorheological index，β-type I collagen carboxyl terminal peptide （β-CTX），N-terminal osteocalcin （N-MID） and total type I collagen N-terminal lengthening peptide （T-PINP） in the 2 groups were improved as compared with those before treatment，and the improvement in the observation group was more obvious than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：Jiangu Pill combined with local hot compress combined with conventional external fixation has obvious effects on the recovery of ankle function and greatly reduces the wound pain of convalescent patients.It also plays a role in the protection and prevention of osteoporosis and venous thrombosis caused by fracture.

Keywords?Ankle fracture; Jiangu Pill; Local hot compress; Conventional external fixation; Bone turnover markers; Hemorheology; AOFAS score; VAS score

中圖分類號：R242;R684文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.027

踝關節骨折具體指的是構成踝關節的一個或多個骨骼部分因為外力因素遭到破壞。踝關節骨折的范圍可以從一根指骨的簡單斷裂，影響正常走路，到多處骨折，導致腳踝偏離原位，并且在短時間內無法施加任何重量。腳踝的不穩定性與踝關節相關骨骼部分破碎程度有直接關系[1]。因為踝關節周圍包括韌帶，軟骨，以及血管神經等，因為受傷時很容易引起與之相關的合并損傷。踝關節骨折并沒有特定的年齡范圍劃分，任何人都有可能發生，相對于正常人，骨質疏松癥患者的概率更高。據不完全統計，在過去30～40年間，踝關節骨折的數量和嚴重程度持續增加，因此在臨床治療方面也逐漸引起醫生患者的重視[2]。針對該癥狀的檢查，主要依靠X線判斷患者踝關節的穩定性，例如穩定性踝關節一般采用外固定保守治療，不穩定性踝關節需要實施內固定術治療。研究表明，踝關節骨折因其嚴重限制患者的活動，術后可能引起下肢深靜脈血栓及骨質疏松[3]。為此，我們針對需要實施內固定術治療的踝關節骨折患者，采用健骨丸結合局部熱敷的方法，臨床觀察患者股轉換標志物和血液流變學指標變化。現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2017年12月廣元市中醫院收治的踝關節骨折患者141例作為研究對象，按照不同的治療方案分為對照組（n=69）和觀察組（n=72）。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?診斷標準?1）臨床癥狀符合踝部腫脹、踝部疼痛、皮下有瘀斑、失去行動力，以及足內翻或外翻畸形。2）X線檢查判斷患者骨折是否移位，沒有移位一般采用外固定保守治療，移位骨折則需要實施內固定術治療。3）X線檢查受傷部位有無傷及周圍韌帶軟骨，甚至血管神經等[4]。

1.3?納入標準?1）完全符合病例診斷標準，且患者經X線檢查判斷為移位骨折。2）未發現其他合并損傷。3）本研究均在患者及家屬支持下進行。4）患者術前檢測未發現骨質疏松癥。5）所有患者均符合新鮮閉合性踝關節骨折[5]。

1.4?排除標準?1）患者的踝關節損傷經X線檢查未發現骨折癥狀。2）患者對本次臨床藥物成分有過敏反應。3）患者屬于穩定性骨折，不需要實施內固定術治療。4）經檢測發現患者骨折是由于骨質疏松引起的。5）踝關節骨折伴隨周圍血管神經等并發癥患者[7]。

1.5?脫落與剔除標準?失訪者;治療依從性差者;同時參加2個及以上臨床研究者。

1.6?治療方法?給予所有患者常規內固定術治療踝關節骨折，包括全身麻醉，以及將骨頭固定在正確位置。術后24 h內停止使用止疼藥與抗生素，并在住院恢復的21 d內接受骨折術后常規康復鍛煉，和補充鈣質。觀察組患者在此基礎上額外服用健骨丸（陜西紫光辰濟藥業有限公司，國藥準字Z61020653），2次/d，4片/次。觀察組患者冰敷期結束后，增加局部熱敷，包括用加熱過的暖袋敷治患處，2次/d，20 min/次。

1.7?觀察指標

血流變指標檢測[8]：采集患者治療前直至治療結束的空腹靜脈血樣，提取血清檢測患者全血高切黏度，全血低切黏度，血漿比黏度，以及纖維蛋白原指標，當血液黏度變大時，血液流動性變差，容易引起深靜脈血栓。

1.7.1?骨轉換標志物檢測?采集患者治療前直至治療結束的空腹靜脈血樣，提取血清檢測患者β-I型膠原羧基端肽（β-CTx）、N-端骨鈣素（N-MID）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（T-PINP）水平。

1.7.2?中醫證候積分?根據《中醫骨傷學》，對踝關節骨折患者的中醫證候進行量化，以癥狀嚴重程度量化為0～4分。觀察維度分別是踝部腫脹，踝部疼痛，皮下瘀斑，足內翻或外翻畸形。

1.7.3?美國矯形足踝協會評分系統（AOFAS）和疼痛視覺模擬評分（VAS）?采用AOFAS計算患者治療前與治療后踝關節功能變化，以關節功能作用程度量化為0～100分。采用VAS評分計算患者治療前與治療后疼痛指數，以疼痛程度量化為0～10分[9]。

1.8?療效判定標準?臨床療效的評價依據Mazur踝關節評價分級系統，大于92分為優，患者踝關節無腫痛，正常步態，活動自如;87～92分為良，患者踝關節輕度腫痛;65～86分為中，患者踝關節活動時腫痛;小于65分為差，患者行走或靜息痛，跛行，踝關節腫脹[10]。

1.9?統計學方法?本次臨床分析結果依靠CHISS 1.0統計軟件檢測健骨丸結合局部熱敷輔助常規內固定術治療對踝關節骨折患者的療效，以及患者骨轉換標志物β-CTX、N-MID、T-PINP和血流變指標變化。方差分析用于重復測量踝關節骨折患者治療后3個時間點的計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗。計數資料以百分率比較，用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿比黏度和纖維蛋白原比較?治療前2組全血高切黏度，全血低切黏度，血漿比黏度和纖維蛋白原差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2組3個時間點重復測量組間全血高切黏度，全血低切黏度，血漿比黏度，以及纖維蛋白原差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者骨轉換標志物β-CTx、N-MID和T-PINP比較?經過21 d的治療，β-CTx、N-MID和T-PINP水平均有不同程度的降低。觀察組患者各項指標明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者中醫證候積分比較?治療前2組中醫證候積分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2組中醫證候積分差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4?2患者組AOFAS、VAS評分比較?治療前2組AOFAS、VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2組AOFAS、VAS評分差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3?討論

踝關節在中醫學的定義為“下至踝骨、骨之下，足跗之上，兩旁突出之高骨也”[11]。病因包括外在條件導致的血溢脈外，陰虛濕重，局部脈絡受損。并且骨折手術會損傷元氣，使患者肝腎虧虛，肌縮痙攣，不通則腫。現代醫學中，踝關節包括腳踝的3個關節與腳部20多塊骨頭，主要負責跖屈和背屈，發揮一個恒定的傳感作用，類似于地形導航[12]。踝關節依靠腳踝狹窄的直角結構來緩解人體每一次腳踩在地上時體質量對它產生的壓力[13]。脛骨位于腿的內側或內側，腓骨位于腿的外側或者側面，脛骨和腓骨的遠端也分別稱為內側和外側踝骨[14]。因此一些脛骨遠端骨折可能涉及踝骨的后部，也稱之為后踝骨折。臨床檢查方面，主要依靠X線檢查判斷患者踝關節的穩定性，例如穩定性踝關節一般采用外固定保守治療，不穩定性踝關節需要實施內固定術治療[15]。穩定性意義在某些類型的骨折中，代表碎片仍能正確排列。非穩定性損傷指的是骨碎片移位而不對齊。骨折內固定術是指物理重新連接骨骼的方法，涉及外科醫生將骨頭固定在正確位置的特殊螺釘，板，棒，線或釘子。內固定術可以防止骨骼異常愈合，保證恢復時原本移位的部分正確對齊。本研究觀察組72例患者行健骨丸結合局部熱敷輔助常規內固定術治療，對照組69例患者單純行常規內固定術治療。踝關節骨折造成患者暫時性失去行動力，術后長時間躺在病床上，活動受到限制，引起廢用性骨質疏松。主要因素表現在下肢功能廢用或者局部制動引起骨鈣流失，骨密度降低，最終骨量不足導致骨質疏松癥狀。廢用性骨質疏松患者在骨折時并未檢查出有骨質疏松跡象，直到術后恢復中期或者后期再檢查時，才會發現明顯癥狀。術后常規的康復訓練和補充鈣質都能起到一定的預防作用。骨轉換標志物是骨合成與分解代謝過程中的代謝產物，反映成骨細胞活動和骨形成，是目前臨床診斷患者骨質疏松相關指標變化的重要依據。

健骨丸最早起源于清代《沈氏尊生書》的換骨丹，后針對其藥方中藥材的加減，才有了現在的健骨丸。健骨丸淫羊藿其味辛甘，性溫，入肝、腎經，補腎壯陽，祛風除濕;肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經，補腎陽，益精血，入腎生髓。二藥共用補腎之元陽，輔助補陰之君藥，共取陰中求陽，少火生氣之功，陰陽并補[16]。骨碎補其味苦，性溫，歸腎、肝經，補腎強骨，續傷止痛;鹿銜草味甘、苦而性溫，歸肝、腎經，祛風濕，強筋骨，止血，補骨鎮痛。以上四味，輔助君藥補益肝腎，強筋健骨，共為臣藥[17]。主要作用于關節部位炎性反應，腿腳不好造成的行動不便和筋骨無力等。與局部熱敷在中醫學上均是較為普遍的骨科治療方法。局部熱敷屬于中藥熱敷的方式之一，是比較常見的外治療法，使藥物更有效地經皮膚吸收，以達到行氣活血、散寒止痛、袪瘀消腫、溫經通絡等作用。局部熱敷還可以讓藥物直接在傷患部位吸收，直達病所，避免了口服時吸收的不確定因素[18]。本研究發現觀察組治療后檢測骨轉換標志物相關指標變化明顯，有力的證明了行健骨丸結合局部熱敷對患者術后骨轉換標志物的作用。此外，踝關節骨折術后可引起下肢深靜脈血栓。其病理機制與廢用性骨質疏松相似，術后長時間躺在病床上，下肢制動導致的血液循環緩慢，因此產生凝血性物質，最終演變為血栓。關于檢測患者血液成分變化，臨床上較常用血流變學檢查，例如血液黏度變大時，血液流動性變差，容易引起深靜脈血栓。2組踝關節骨折患者治療期間檢測血液流變學指標，觀察組患者下降幅度顯著優于對照組。經臨床實驗結果證明健骨丸結合局部熱敷能夠有效的促進血液流動，降低血液黏度及凝滯性，改善患者的血流變水平。根據《中醫骨傷學》，我們分析患者中醫證候積分變化，還采用AOFAS計算患者治療前與治療后踝關節功能變化，VAS計算患者治療前與治療后疼痛指數。治療后，各項指標對比觀察組患者的恢復效果明顯，證明健骨丸結合局部熱敷對踝關節骨折患者的治療優勢。本研究發現，健骨丸結合局部熱敷輔助常規內定治療對踝關節功能的恢復效果明顯，大幅度減輕康復期患者傷口部位疼痛，促進血液流動，降低血液黏性及股轉換標志物β-CTx、N-MID、T-PINP水平均有顯著作用。

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（2018-07-03收稿?責任編輯：楊覺雄）