局灶性皮質發育不良Ⅱ型與組織學相似疾病的病理學鑒別診斷要點

李海南 李智

一、組織病理學特征

FCDⅡ型是一種以皮質神經元分層結構紊亂伴特征性異常神經元為特征的皮質發育不良，其中，特征性異常神經元包括異型神經元（dysmorphic neurons）和“氣球”樣細胞（balloon cells）；組織學形態僅有異型神經元無“氣球”樣細胞，為FCDⅡa 型；異型神經元和“氣球”樣細胞同時存在者，則為FCDⅡb 型。鏡下異型神經元特征性表現為體積異常增大（直徑為正常錐體細胞的2 ～3 倍），核仁明顯，胞質內Nissl 小體聚集且分布于鄰近胞膜的胞質周邊區域，胞質內磷酸化或非磷酸化神經微絲蛋白（NF）聚集。異型神經元與正常神經元均表達神經元標志物神經元核抗原（NeuN）以及微管相關蛋白-2（MAP-2），但異型神經元同時還強陽性表達NF（克隆號：2F11）和NF（克隆號：SMI32），具鑒別意義［2］。“氣球”樣細胞是一種胞體巨大、胞質嗜伊紅均質、缺乏Nissl 小體、胞核偏位的巨大細胞，大多表達波形蛋白（Vim）、巢蛋白（Nes），部分表達膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、MAP-2，但不表達NeuN，因此認為是神經元和膠質細胞的前體細胞［3］。有研究顯示，FCDⅡa 型和FCDⅡb 型均與哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號轉導通路過度活化相關，導致其下游蛋白PS6在異型神經元和“氣球”樣細胞均呈高表達［5］。

異型神經元和“氣球”樣細胞在FCDⅡ型中累及范圍不同，有時僅見小灶性異型神經元和數個散在分布“氣球”樣細胞，臨床病理診斷尤應避免漏診。FCDⅡ型有以下臨床病理學特征：（1）FCDⅡ型在難治性癲患者中好發于額葉，約占 51.6%［2］。（2）FCDⅡ型患者的癲發作中位年齡約為5.6 歲，早于FCDⅠ型、海馬硬化、癲相關性腫瘤患者［2］。（3）FCDⅡ型患者MRI陽性比例明顯高于FCDⅠ型，尤其是FCDⅡ型患者T2WI序列抑水相可見典型“穿通征”，即發育不良的皮質向腦室周圍呈逐漸變窄的放射狀高信號延伸帶。（4）FCDⅡ型患者異型神經元常見于皮質第2 ～6 層，“氣球”樣細胞則更多分布在灰白質交界區。異型神經元和“氣球”樣細胞鄰近皮質神經元分層結構嚴重紊亂，神經元排列極向完全消失，第5 層外可見大小類似該層錐體細胞且突起紊亂的“巨大神經元”分布廣泛，甚至僅可辨認分子層。鑒于上述病理學特征，臨床病理診斷中應做到：（1）充分取材，尤其對于高峰年齡、好發部位的病變，從取材到閱片過程均應提高警惕。（2）對于鏡下皮質分層結構嚴重紊亂、第5 層外“巨大神經元”彌漫性分布的致灶，應提高警惕，全面仔細觀察，這些皮質鄰近區域可能存在異型神經元和“氣球”樣細胞，免疫組化Vim、PS6、SMI32、NeuN染色陽性有助于識別病變細胞累及范圍小、細胞數目少的致灶。值得注意的是：（1）并非所有SMI32陽性神經元均定義為異型神經元而診斷為FCDⅡ型，部分FCDⅠ型中未成熟神經元或“巨大神經元”可弱陽性表達SMI32，海馬錐體細胞亦可弱陽性表達SMI32。（2）并非所有“氣球”樣細胞均表達Vim，應結合組織學形態綜合區別異型神經元和“氣球”樣細胞，PS6陽性對異型神經元或“氣球”樣細胞有重要鑒別價值。（3）異型神經元和“氣球”樣細胞在病灶中心聚集成群，可分布于整個皮質，“氣球”樣細胞亦可孤立在白質內；有時遠離病灶中心也可見個別散在分布的異型神經元，提示病理科醫師應盡最大可能尋找病灶中心，病灶中心常位于腦溝底處。

二、診斷與鑒別診斷

1.與神經節細胞瘤或神經節細胞膠質瘤相鑒別 FCDⅡ型的異型神經元和“氣球”樣細胞在皮質聚集，其間膠質細胞不同程度增生，應注意與神經節細胞瘤或神經節細胞膠質瘤相鑒別。神經節細胞瘤的異型神經元均為胞體異常增大伴大量Nissl小體聚集的分布相對均勻的體積增大的錐體細胞；神經節細胞膠質瘤的腫瘤性神經元呈胞體大小不等、成簇分布的小圓形或神經節細胞樣腫瘤細胞，少 見 Nissl 小 體 聚 集 ；神 經 節 細 胞 瘤 CD34［6］和BRAF V600E［7］陽性可資與FCDⅡ型相鑒別。FCDⅡb 型的“氣球”樣細胞具有獨特的組織學特征，而在神經節細胞瘤中較為少見。值得注意的是，單個“氣球”樣細胞也可表達CD34，其陽性模式主要為細胞周邊絲狀陽性或胞膜陽性，可資與神經節細胞瘤的簇狀或“散沙”狀陽性相鑒別。CD34 是一種存在于造血干細胞（HSCs）、血管內皮細胞和神經干細胞（NSCs）的糖蛋白，近年已在許多研究中作為重要的干細胞標志物［8］。在癲性腦病的病理診斷中，CD34 在長期顳葉癲相關性腫瘤或病變中具有較高的陽性表達率［6］，側面反映了致灶內神經元發育不成熟或異常分化。然而根據筆者的經驗，以及Knerlich-Lukoschus等［9］的研究結果，FCDⅡa型并無CD34陽性細胞，因此，CD34能否成為病理診斷FCDⅡb 型的特異性標志物尚待進一步明確。目前FCDⅡa 型與FCDⅡb 型的關系尚未闡明，CD34 僅表達于FCDⅡb 型可從側面反映二者的病因和生物學特點有所不同，其中，以FCDⅡb 型與癲相關性腫瘤的關系更加密切。筆者在臨床實踐中確實發現，神經節細胞瘤或神經節細胞膠質瘤存在異型神經元和（或）“氣球”樣細胞，此時如何界定病變性質頗為困惑。筆者的經驗是，在單純神經節細胞瘤或神經節細胞膠質瘤中不應存在“氣球”樣細胞，若發現上述情況建議定義為“雙重病變（double pathology）”，而且這種“氣球”樣細胞可能與腫瘤并無關聯性，這一觀點也被其他神經病理工作者所采納［10］。

表1 FCDⅡ型與半側巨腦癥、結節性硬化癥的組織學鑒別要點Table 1. Histological differential diagnosis of FCDⅡ, HME and TSC

2.與結節性硬化癥相鑒別 約有90%的結節性硬化癥（TSC）患者伴發癲，且發病年齡較早，其中2/3為難治性癲，累及腦部的病變為皮質發育畸形和（或）室管膜下巨細胞型星形細胞瘤（SEGA）。結節性硬化癥累及皮質的皮質發育畸形組織學形態與FCDⅡb 型極為相似，均可見明顯的異型神經元和“氣球”樣細胞，且二者免疫表型也十分相似甚至完全相同，均表達SIM32、Vim 和PS6，組織病理學診斷與鑒別診斷頗為困難（表1）。究其原因，結節性硬化癥和FCDⅡb 型最終均激活mTOR 信號轉導通路，導致神經元和膠質細胞的前體細胞過度增生，其下游蛋白聚集于胞質而出現相似的組織學形態。二者不同之處在于，結節性硬化癥系TSC1或TSC2基因種系突變引起的常染色體顯性遺傳性疾病，可以累及皮膚、腦、頭面部、心臟、腎臟、肺等器官，造成全身器官異常分化并形成腫瘤；FCDⅡb 型系mTOR信號轉導通路相關基因發生體細胞突變所致［11］，因此，二者的鑒別診斷至關重要。（1）并非所有的結節性硬化癥均有皮膚、腎臟、心臟等其他器官受累表現，一旦發生TSC1或TSC2基因致病性種系突變即可明確診斷［13］，因此，對于組織學表現為FCDⅡb 型的患者必須行基因檢測以排除結節性硬化癥。（2）并非所有發生TSC1或TSC2基因突變的FCDⅡ型或室管膜下巨細胞型星形細胞瘤均為結節性硬化癥，約有12.5%的FCDⅡ型病例可發生TSC1或TSC2基因體細胞突變［14］，因此，明確診斷結節性硬化癥需同時對患者及其父母進行基因檢測，以確定TSC1或TSC2基因突變為致病性種系突變。如何鑒別診斷FCDⅡb 型與結節性硬化癥，筆者的經驗是：（1）結節性硬化癥患者癲發作出現的時間更早，好發于學齡前期，癥狀更嚴重，常有家族史，以及皮膚、腎臟、心臟等多系統疾病，頭部CT大多可見鈣化且為多發病灶。（2）組織病理學檢查結節性硬化癥的病變范圍更廣泛，皮質全層至白質深層甚至腦室周圍均可見大量異型神經元和“氣球”樣細胞，間質內可見更豐富的膠質纖維，此外，鈣化亦更加常見。

3.與半側巨腦癥相鑒別 半側巨腦癥是一種十分罕見的皮質發育畸形，與嚴重癲發作相關，顯著特征是單側不對稱性腦回腫脹、肥大，可累及數個腦回甚至整個大腦半球，組織學形態與FCDⅡ型極其相似，可表現為FCDⅡa 型或FCDⅡb 型，免疫表型和基因檢測也有相似表現（表1）。這是由于FCDⅡ型與半側巨腦癥屬于同一種疾病，二者具有相同的發病機制，均為mTOR 信號轉導通路相關基因發生體細胞突變導致的mTOR 通路過度激活，繼而出現相應的細胞改變和臨床表現［15］；不同之處是，二者體細胞的突變時間處于神經上皮祖細胞發育分化的不同分裂周期，基因表達的起始時間決定病變大小，例如，起始時間處于第31 或32 分裂周期，累及1個腦回的局灶性病變，則為FCDⅡ型，基因突變開始更早，病變可能涉及多個相鄰腦回甚至整個腦葉，則進展為半側巨腦癥。值得注意的是，半側巨腦癥出現癲發作的時間早于結節性硬化癥和FCDⅡ型，以出生時或新生兒期好發；此外，影像學提示多個腦回不對稱性腫脹、肥大，此為其重要臨床表現，與結節性硬化癥不同，FCDⅡ型和半側巨腦癥較少見鈣化，可資后兩者與結節性硬化癥相鑒別。

利益沖突無