特發性顱內壓增高臨床特點分析

馬中華 江漢秋 王佳偉

特發性顱內壓增高（IIH）是一種發病機制不明的顱內壓（ICP）異常升高性疾病，臨床罕見，好發于育齡期女性和肥胖人群，國外文獻報道的年發病率為2.4/10 萬［1］，國內尚無相關資料。該病以單純性顱內壓顯著升高、腦脊液成分正常且不伴腦積水或顱內占位效應、無潛在病因為臨床特征［2］；病理生理學機制包括腦實質水腫、腦血容量增加、腦脊液產生過多或吸收障礙、顱內靜脈竇或頸靜脈梗阻等改變［3］；臨床表現為頻繁發作、逐漸加重的頭痛，視力下降、發作性視物模糊和水平復視，搏動性耳鳴等，可伴有頸背部疼痛、頭暈、認知功能障礙等，由于上述癥狀與體征均缺乏特異性，極易誤診。目前，對該病的臨床特點、治療方案和轉歸尚在研究中，國內外亦無有關文獻報道。本研究擬對首都醫科大學附屬北京同仁醫院近年診治的153例特發性顱內壓增高患者的臨床資料進行回顧分析，總結亞急性和慢性病程之間的臨床特點，以期進一步細化對該病的診斷與管理，提高確診率和療效。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標準 （1）特發性顱內壓增高診斷符合2013 年 Friedman 等［4］公布的標準：僅表現為顱內高壓癥狀與體征，如頭痛、持續性或短暫性視覺障礙、搏動性耳鳴、視乳頭水腫、外展神經麻痹引起的復視等，且經神經系統檢查除外展神經麻痹外無其他定位體征；側臥位顱內壓≥25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），但腦脊液各成分均于正常值范圍；未發現腦室擴大或顱內器質性病變所致顱內壓升高的證據；無其他引起顱內壓升高的潛在病因。（2）經影像學（眼眶MRI、頭部MRI 平掃和增強）和顱內靜脈系統（CTV、MRV 或DSA 中至少一項）檢查排除顱內占位性病變、腦積水、顱內靜脈系統血栓形成等可能病因。

2.排除標準 （1）不符合特發性顱內壓增高診斷標準。（2）存在其他可能引起顱內壓升高的潛在病因。（3）影像學資料不完整。

3.一般資料 選擇2014年1月至2018年5月在我院神經內科住院治療的特發性顱內壓增高患者共 153 例，男性 37 例，女性 116 例；年齡 17 ～ 67 歲，平均（36.56 ± 11.36）歲；體重指數（BMI）16.76 ～39.26 kg/m2，平均（26.77 ± 4.27）kg/m2，其中體重指數正常（＜ 24 kg/m2［5］）33 例（21.57%）、超重（24.00 ～27.90 kg/m2［5］）67 例（43.79%）、肥胖（≥ 28 kg/m2［5］）53 例（34.64%）。以發病至癥狀達峰值時間計算病程，本組患者病程為14天至96 個月，中位時間2（1，6）個月；其中病程在14天至3 個月者視為亞急性病程（亞急性組，94 例）、＞3 個月者為慢性病程（慢性組，59 例），兩組患者性別、年齡和體重指數差異無統計學意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

二、研究方法

1.臨床資料采集 詳細記錄并比較兩組患者臨床表現、影像學特征、眼部檢查、血清學和腦脊液檢查結果，以及預后與轉歸。（1）癥狀與體征：包括頭痛、視力下降、發作性黑蒙、復視、耳鳴等。（2）影像學特征：行眼眶MRI、頭部MRI 平掃和增強掃描，以及MRV、CTV 或DSA 檢查，觀察空蝶鞍、視神經周圍蛛網膜下腔增寬（DPSS）、優勢側或雙側橫竇狹窄（TVSS）等影像學異常。（3）視力與眼底檢查：本組153例患者共306只眼接受視力和眼底檢查，采用國際標準視力表測定最佳矯正視力（BCVA），＜0.1 為重度視力下降、0.1 ～0.4為中度視力下降、≥0.5為輕度視力下降；同時行眼底彩色照相，應用改良Frisén評分（MFS）評估視盤水腫程度。（4）血清學檢測：抽取患者外周靜脈血約30 ml，魏氏法測定紅細胞沉降率（ESR）、散射比濁法測定C-反應蛋白（CRP）、間接免疫熒光法（IFA）測定抗核抗體（ANA）+抗雙鏈DNA 抗體（dsDNA），免疫印跡法測定抗可提取性核抗原（ENA）抗體譜、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）和抗心磷脂抗體（ACA）、速率法測定血管緊張素轉換酶（ACE）、化學發光免疫分析（CIA）測定甲狀腺功能［T3、T4、游離T3（fT3）、游離T4（fT4）、促甲狀腺激素（TSH）］和甲狀腺抗體［抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）和甲狀腺球蛋白（TG）抗體］。（5）腦脊液檢查：腰椎穿刺留取腦脊液約為10 ml，測定壓力、常規、生化、寡克隆區帶、髓鞘堿性蛋白和24小時IgG合成率。

表1 亞急性組與慢性組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data of patients with IIH between subacute group and chronic group

2.治療方法 本研究納入的153 例患者經確診后均先行藥物治療，即在控制體重的基礎上予以醋甲唑胺（25 ～ 50 mg/次、3 ～ 4 次/d）口服；對視功能較差、頭痛癥狀明顯的患者，間斷聯合應用20%甘露醇（125 ～250 ml/次、3 ～4 次/d）靜脈滴注。連續治療7 ～10 d，若視功能進一步惡化或入院時即已有嚴重視功能損害者則行腰椎穿刺減壓術，并建議接受外科治療。本研究最終共有15 例患者接收外科手術治療，其中行腦室-腹腔分流術12 例（均為亞急性組），顱內靜脈竇支架植入術3 例（亞急性組1 例、慢性組2例）。

3.療效評價 治療后每1 ～2 個月復診或隨訪時，記錄患者臨床癥狀好轉與否和顱內壓變化，并相應調整治療方案。臨床好轉定義為：（1）主要癥狀與體征明顯緩解，包括BCVA 提高0.1、頭痛評分［數字評價量表（NRS）］減少3 分、發作性黑蒙發作次數減少、眼底彩色照相MFS 評分減少 1 分。（2）腦脊液壓力降至＜25 cm H2O；對于入院時腦脊液壓力＞33 cm H2O 的患者，治療后降至＜30 cm H2O。于治療后6 個月對臨床好轉率進行評價，臨床好轉率（%）=臨床好轉病例數/總病例數×100%。

三、統計分析方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

本研究153 例共306 只眼視功能檢查結果顯示，119 例227 眼［74.18%（227/306）］出現視力下降［亞急性組73 例143 眼占76.06%（143/188）、慢性組46 例 84 眼占 71.19%（84/118）］，其中 BCVA ＜ 0.1 者33 例 60 眼［26.43%（60/227）］、0.1 ～ 0.4 者 21 例 37 眼［16.30%（37/227）］、≥ 0.5 者 65 例 130 眼［57.27%（130/227）］，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。其他臨床表現中發作性黑蒙77 例次占50.33%［亞急性組40例次占42.55%（40/94）、慢性組37 例次占 62.71%（37/59）］，頭痛 69 例次占 45.10%［亞急性組46 例次占48.94%（46/94）、慢性組23 例次占38.98%（23/59）］，搏動性耳鳴50例次占32.68%［亞急性組33 例次占35.11%（33/94）、慢性組17 例次占28.81%（17/59）］，水平復視 24 例次占15.69%［亞急性組18 例次占19.15%（18/94）、慢性組6 例次占10.17%（6/59）］，慢性組患者發作性黑蒙發生率高于亞急性組（P=0.015），而頭痛、搏動性耳鳴、水平復視發生率組間差異無統計學意義（均P＞0.05，表3）。共有98 例（64.05%）存在影像學異常［亞急性組65 例占 69.15%（65/94）、慢性組33 例占55.93%（33/59）］，空蝶鞍74 例次（48.37%）、視神經周圍蛛網膜下腔增寬33例次（21.57%）、優勢側或雙側橫竇狹窄者52例次（33.99%），但組間差異無統計學意義（P＞ 0.05；表3；圖1，2）。腰椎穿刺112 例（73.20%）腦脊液壓力≥30 cm H2O［亞急性組73 例占77.66%（73/94）、慢性組39 例占66.10%（39/59）］，但組間差異無統計學意義（P＞0.05，表3），其余血清學和腦脊液各項指標均于正常值范圍。

經藥物治療后，兩組共計133 例（86.93%）達到臨床好轉［亞急性組86 例占91.49%（86/94）、慢性組47 例占79.66%（47/59）］，亞急性組臨床好轉率高于慢性組（P=0.035，表3）；接受外科治療的15 例患者（亞急性組13例、慢性組2例）均達到臨床好轉。

討 論

特發性顱內壓增高可導致嚴重頭痛和視覺障礙，既往稱為“良性顱內壓增高”［6］，目前臨床已較少使用這一概念。特發性顱內壓增高臨床罕見，但據文獻報道隨著肥胖人群的逐漸增多，其發病率呈逐年增加之趨勢［7-8］，頗受臨床醫師和研究者的關注。

表2 亞急性組與慢性組患者基線最佳矯正視力的比較［眼數（%）］Table 2. Comparison of BCVA between subacute group and chronic group at baseline [eye (%)]

表3 亞急性組與慢性組患者基線臨床特征和預后的比較［例（%）］Table 3. Comparison of baseline clinical characteristics and prognosis between subacute group and chronic group[case (%)]

特發性顱內壓增高好發于育齡期女性和肥胖人群，男女發病比例為1∶6 ～15，肥胖患者占71%～94%［4］。有研究顯示，肥胖和體重指數增加與疾病的發生呈正相關［7-8］：肥胖患者由于腹壓增高可引起顱內靜脈回流阻力增加，導致顱內壓增高［9］；肥胖被認為是一種慢性炎癥狀態［10］，肥胖性特發性顱內壓增高患者腦脊液IL-2和IL-17明顯高于對照組，提示炎癥反應機制可能參與其發病［11］，但具體機制尚未闡明。流行病學調查顯示，罹患多囊卵巢綜合征（PCOS）的女性由于血清雄激素水平升高，更易罹患特發性顱內壓增高，提示體內性激素水平異常亦可能是其發病原因之一［12-13］，但是大多數女性特發性顱內壓增高患者并未檢出性激素水平異常。本組患者男女比例約為1∶3.14，女性發病率明顯高于男性；肥胖53 例（34.64%）、超重67 例（43.79%），提示體重增加與特發性顱內壓增高發病相關，與國內文獻報道的性別和肥胖比例相一致［14-15］，而與國外流行病學調查數據存在一定差異，考慮與種族、地理因素等有關。對本研究亞急性組與慢性組患者性別和體重指數的比較，組間差異并未達到統計學意義。目前，國內外均無關于亞急性特發性顱內壓增高的臨床研究，性別和體重指數是否影響其病程，尚待進一步研究。

圖1 特發性顱內壓增高患者頭部MRI 檢查所見 1a 冠狀位抑脂T2WI 顯示雙側視神經周圍蛛網膜下腔增寬（箭頭所示） 1b 矢狀位FlAIR 成像可見垂體變薄（箭頭所示） 1c 矢狀位增強T1WI可見垂體變薄，緊貼鞍底，鞍內未見異常強化（箭頭所示） 圖2 特發性顱內壓增高患者DSA 和MRV 檢查所見 2a DSA 靜脈期顯示正常顱內靜脈竇 2b DSA靜脈期顯示雙側橫竇狹窄（箭頭所示） 2c MRV顯示雙側橫竇狹窄（箭頭所示）Figure 1 Imaging findings of IIH patients Coronal fat-suppressed T1WI showed bilateral DPSS (arrows indicate, Panel 1a).Sagittal T2-FLAIR showed the empty sella (arrow indicates, Panel 1b). Sagittal enhanced T1WI showed the empty sella without intrasellar enhancement (arrow indicates, Panel 1c). Figure 2 DSA and MRV imaging findings of IIH patients DSA imaging in venous phase of normal intracranial venous sinus (Panel 2a). DSA showed bilateral TVSS (arrows indicate, Panel 2b). MRV showed bilateral TVSS (arrows indicate, Panel 2c).

本組病例具有如下臨床特點：（1）視覺障礙癥狀突出。頭痛是特發性顱內壓增高的常見癥狀，呈波動性或漸進性加重，以平臥位或轉換體位時更為顯著，也可出現頸背部疼痛，發生率為76%～94%；其他伴隨癥狀為持續性視物模糊和（或）視力下降（68%～72%）、搏動性耳鳴（52%～61%）等［16］。本組153 例患者中視力下降119 例（77.78%）、發作性黑蒙77 例（50.33%）、頭痛69 例（45.10%）、搏動性耳鳴50例（32.68%）、水平復視24例（15.69%），其中33例（60眼）視力＜0.1，說明特發性顱內壓增高雖然趨于良性病程，但若不能得到及時診治，仍可導致嚴重的視功能損害，甚至失明；慢性組患者發作性黑蒙發生率高于亞急性組，而兩組視力下降、頭痛、搏動性耳鳴和水平復視發生率則無明顯差異。這是由于特發性顱內壓增高患者大多呈慢性病程，頭痛癥狀隱匿，呈波動性或漸進性加重，且國人一般對頭痛癥狀并不重視，故就診時頭痛并非大多數患者的主訴。發作性黑蒙好發于體位變化如彎腰或起床時，持續數秒后可自行緩解，可反復發作，其機制是隨體位變化而增高的顱內壓引起的短暫性視神經靜脈回流受阻、缺血。本研究慢性組患者發作性黑蒙發生率高于亞急性組，但兩組顱內壓無明顯差異，可能是由于較長期的顱內高壓（病程長）使視神經損傷更為嚴重，在顱內壓隨體位變化而增高時，更易出現發作性黑蒙。（2）顱內壓明顯增高。腰椎穿刺是必要檢查項目，而顱內壓測定是主要診斷依據。本組有112 例（73.20%）顱內壓≥30 cm H2O。有學者認為，顱內壓25 ～30 cm H2O 是顱內高壓的“灰色地帶（grey zone）”，對于某些患者而言，這一水平的顱內壓可能是正常的［17］，但本組153 例患者均出現視乳頭水腫、視力下降、發作性黑蒙、頭痛等顱內高壓癥狀，故無“灰色地帶”之顧慮。（3）影像學異常。本組有98例（64.05%）患者存在影像學異常，表現為空蝶鞍、視神經周圍蛛網膜下腔增寬、優勢側或雙側橫竇狹窄等特發性顱內壓增高的常見影像學特征。對于臨床擬診患者，影像學檢查旨在排除引起顱內高壓的其他病因，例如腦積水、顱內占位性病變、中樞神經系統感染、顱內靜脈竇血栓形成（CVST）等。隨著影像學檢查技術的發展，越來越多的檢查方法應用于臨床，如T2WI 抑脂序列、MRV、CTV 等，均有助于提高臨床確診率。空蝶鞍、視神經周圍蛛網膜下腔增寬、優勢側或雙側橫竇狹窄等顱內高壓征象較易識別，已逐漸被廣大臨床醫師所熟識，但是尚缺乏上述征象發生率的流行病學調查數據，普遍認為其出現于疾病晚期，系長期顱內高壓所致［18-20］。對于頭痛、視力下降患者，如果MRI檢查發現空蝶鞍、視神經周圍蛛網膜下腔增寬、優勢側或雙側橫竇狹窄等征象，有必要進行腰椎穿刺顱內壓測定。本研究亞急性組與慢性組患者影像學異常發生率無顯著差異，表明顱內高壓導致的上述征象可能早在疾病發生3 個月內甚至更早即已存在。（4）亞急性期患者臨床轉歸較好。特發性顱內壓增高的發病機制尚未闡明，治療方法有限，存在一定的局限性。控制體重是基本原則；內科保守治療以口服醋甲唑胺為主，可于短期內聯合甘露醇脫水降低顱內壓和行腰椎穿刺減壓術；外科治療包括腦室和（或）腰大池-腹腔分流術、顱內靜脈竇支架植入術、視神經鞘開窗減壓術等。然而無論何種治療方法，其有效性和安全性仍存有爭議［17］。本組有138例采取內科治療，15例接受外科手術治療，其中亞急性組患者臨床好轉率優于慢性組，可能與亞急性組病程短和誤診率低等因素有關。亞急性組患者病程14天至3 個月，中位時間1.00（0.60，2.00）個月，大多數患者就診比較及時，顱內高壓尚未對其神經系統（如視神經等）造成嚴重損傷，經及時治療恢復良好。另外，特發性顱內壓增高患者臨床表現缺乏特異性，尤其是以視力下降、視野缺損等癥狀就診的患者，極易被誤診為視神經炎、視神經視網膜炎等眼底疾病［21］，本研究慢性組59 例患者中有28 例（47.46%）在就醫過程中被誤診誤治，未得到及時正確的診治，也可能是療效欠佳的原因之一。

綜上所述，特發性顱內壓增高是引起頭痛、視覺障礙的重要病因之一，大多數患者經及時治療后癥狀緩解，臨床醫師應了解疾病特點以避免漏診或誤診。本研究并未發現亞急性組與慢性組之間在流行病學、臨床表現、影像學特點等方面存在明顯差異，不排除與樣本選擇偏倚、樣本量較小等因素有關，后續將擴大樣本量，對其臨床特點進一步深入研究和論證。

利益沖突無