去骨瓣減壓術后早期顱骨修補術對顱腦創傷患者神經功能和認知功能的影響

歐陽龍強 夏文燕 汪春暉 楊少春 婁建云 鄒連生 劉鵬

去骨瓣減壓術是神經外科常見術式，可以快速、有效降低顱內壓，提高顱腦創傷（TBI）患者治愈率和生存率，在臨床救治中有重要作用。但去骨瓣減壓術后顱骨完整性遭到破壞，使腦組織失去支撐和保護，導致顱內壓失衡、腦血流和腦脊液動力學改變，可誘發腦積水、硬膜下積液、中線結構扭曲或腦室擴大等并發癥，給預后帶來諸多不良影響［1-2］。顱骨修補術是治療顱骨缺損的主要方法，業已廣泛應用于神經外科領域，但是關于顱骨修補術的最佳手術時機目前仍存爭議［3-5］。贛南醫學院第一附屬醫院以近年收治的106例去骨瓣減壓術后行顱骨修補的患者作為觀察對象，探討早期顱骨修補術對顱腦創傷術后顱骨缺損患者神經功能、認知功能和環鋸綜合征的改善作用，以為臨床治療顱腦創傷并改善患者預后提供依據。

對象與方法

一、病例選擇

1.納入標準 （1）各種原因導致的顱腦創傷并行去骨瓣減壓術。（2）術后經頭部CT證實顱骨缺損，需行顱骨修補術。（3）去骨瓣減壓術后出現頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠、易激惹、癲、不明原因不適感和精神障礙等環鋸綜合征表現［6-7］。（4）顱骨修補術前顱骨窗塌陷滿意，頭皮愈合良好，且患者全身情況良好。（5）骨窗大小為110 ～180 cm2。（6）年齡16～75 歲。

2.排除標準 （1）去骨瓣減壓術后發生腦積水、皮下積液、硬膜下積液等并發癥，需外科手術干預。（2）顱骨修補術前發生頭皮缺損、頭皮感染或顱內感染等并發癥。（3）合并嚴重心腦血管病或肝腎疾病。（4）一般情況較差，無法生活自理。（5）臨床和隨訪資料不完整。

3.一般資料 選擇 2016 年 1 月至 2019 年 12 月在我院神經外科行去骨瓣減壓術后顱骨修補的患者共 106 例，男性 71 例，女性 35 例；年齡 14 ～ 65 歲，平均（40.86±9.69）歲；骨窗110.83 ～180.30 cm2，平均（148.35±11.51）cm2，根據去骨瓣減壓術至顱骨修補術時間，分為早期顱骨修補組和常規顱骨修補組。（1）早期顱骨修補組：48例患者，男性34例，女性14 例；年齡15 ～ 65 歲，平均（41.06 ± 9.90）歲；骨窗112.50 ～ 179.57 cm2，平 均為（152.28 ± 17.70）cm2。（2）常規顱骨修補組：共58 例患者，男性37 例，女性21 例；年齡14 ～ 63 歲，平均（40.68 ± 9.60）歲；骨窗110.83 ～ 180.30 cm2，平均（151.05 ± 18.30）cm2。兩組患者性別（χ2=0.589，P=0.443）、年齡（t=0.196，P=0.845）和骨窗大小（t=0.508，P=0.613）比較，差異均無統計學意義，均衡可比。

二、治療方法

1.顱骨修補術 早期顱骨修補組患者于去骨瓣減壓術后1 ～3 個月行顱骨修補術，常規顱骨修補組于去骨瓣減壓術后3 ～6 個月行顱骨修補術。術前均完善CT 薄層平掃+顱骨三維重建，根據CT 顯示的顱骨缺損數據由上海雙申醫療器械股份有限公司進行鈦合金顱骨（鈦網）設計和塑型。所有患者均根據顱骨缺損部位擺放體位，氣管插管全身麻醉，按照去骨瓣減壓術的切口再次切開皮膚，沿骨窗緣小心分離至帽狀腱膜下間隙，自帽狀腱膜下間隙于顳肌外游離皮瓣，仔細剝離顳肌、顯露硬腦膜，剝離過程中需注意硬腦膜的完整性，如果在分離過程中發生硬腦膜破損，需行硬腦膜修補術；完全顯露骨窗，剝離骨膜，徹底止血，以螺釘將鈦網固定于骨緣，過氧化氫溶液沖洗創面直至無明顯滲血，生理鹽水反復沖洗術區；皮下留置負壓引流管，徹底止血，逐層縫合顳肌（將顳肌經鈦網孔縫合于鈦網以防止顳肌萎縮）和頭皮，彈力繃帶加壓包扎。根據引流情況，術后常規引流24 ～48 h 即可以拔除引流管。

2.評價指標 于顱骨修補術前和術后6 個月，采用Glasgow 預后分級（GOS）評價患者預后、改良Rankin 量表（mRS）評價日常生活活動能力、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經功能、簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評價認知功能，以及于術后6 個月記錄環鋸綜合征發生率。（1）GOS 分級：5 級，預后良好；4 級，中殘；3 級，重殘；2 級，植物狀態生存；1 級，死亡。（2）mRS 量表［8］：0分，無癥狀；1 分，有癥狀但無明顯殘疾，可獨立完成日常工作與生活；2 分，輕殘，日常生活能夠自理；3 分，中殘，可獨立行走，但是日常活動需他人幫助；4 分，重殘，日常生活無法自理；5 分，嚴重殘疾，臥床、大小便失禁；6 分，死亡。（3）NIHSS 量表［9］：包括意識（7 分）、凝視（2 分）、視野（3 分）、面癱（3 分）、語言（2 分）、四肢活動（18 分）、共濟失調（9 分）、構音障礙（9 分）和忽視（2 分）共9 項內容，總評分55 分，分值越高、神經功能缺損程度越嚴重。（4）MMSE 量表［10］：包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計算力（5分）、回憶力（3 分）、語言能力（9 分）等5 項內容，總評分為30分，分值越高、認知功能越好。（5）環鋸綜合征：環鋸綜合征系指去骨瓣減壓術后發生的不同程度頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠、易激惹、癲，以及不明原因的不適感和精神障礙等［6-7］。記錄顱骨修補術后6 個月環鋸綜合征發生率。

三、統計分析方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者顱骨修補術前后預后、日常生活活動能力、神經功能和認知功能的比較，采用前后測量設計的方差分析，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

與術前相比，常規顱骨修補組和早期顱骨修補組術后 6 個月 GOS 評分（P=0.000）和 MMSE 評分（P=0.000）增加，mRS 評分（P=0.000）和NIHSS 評分（P=0.000）減少，表明去骨瓣減壓術后無論何時行顱骨修補術均可改善患者預后，提高日常生活活動能力、神經功能和認知功能；與常規顱骨修補組相比，術后6 個月早期顱骨修補組GOS 評分（P=0.041）和MMSE 評分（P=0.040）增加，mRS 評分（P=0.021）和 NIHSS 評分（P=0.043）減少，表明去骨瓣減壓術后1 ～3 個月即行顱骨修補術對患者預后、日常生活活動能力、神經功能和認知功能的改善更加顯著（表1，2）。

顱骨修補術后6 個月，早期顱骨修補組環鋸綜合征發生率為18.75%（9/48），常規顱骨修補組為39.66%（23/58），組間差異有統計學意義（χ2=5.446，P=0.020），表明去骨瓣減壓術后早期行顱骨修補術可有效減少環鋸綜合征的發生。

討 論

顱骨缺損是顱腦創傷行去骨瓣減壓術的主要后遺癥之一。大面積顱骨缺損使腦組織失去支撐和保護，外界氣壓引起松弛的皮瓣下陷，導致顱內壓失衡和大腦皮質損傷［6，10］。顱內壓變化可以影響腦脊液循環、腦血流量（CBF）和腦組織物質代謝，從而誘發腦積水、硬膜下積液、中線結構扭曲和腦室擴大等［11-13］，臨床表現為頭痛、眩暈、耳鳴、易激惹、癲，以及不明原因的不適感和精神障礙等環鋸綜合征，嚴重者還可出現意識障礙、顱骨缺損側瞳孔改變、缺損部位觸摸壓力低等，甚至危及生命［14-16］。顱骨修補是治療顱骨缺損的有效方法，可有效恢復顱腔生理結構的完整性，平衡顱內外壓力，避免頭皮塌陷、腦組織移位、腦室擴大、神經生理紊亂，減輕大腦皮質受壓，增加腦血流量，維持腦灌注和腦脊液循環，改善腦組織缺氧、缺血癥狀，減輕腦水腫和腦積水，促進神經功能恢復，對改善患者預后和保持美觀至關重要［17］。關于施行顱骨修補術的最佳時機，一直是神經外科領域爭議的焦點［3］。傳統觀點認為，去骨瓣減壓術后6 ～12 個月再行顱骨修補術，這是由于去骨瓣減壓術后早期，腦表面纖維結締組織膜不致密，皮瓣較薄，不易剝離，易發生腦脊液漏和顱內感染等并發癥［18］。然而大量文獻報道顯示，去骨瓣減壓術后早期（3 個月內）行顱骨修補術可以顯著減少遠期并發癥，促進神經功能和認知功能的恢復，提高遠期生活質量［19］。Huang 等［20］回顧分析顱骨修補術時機對手術并發癥和患者預后的影響，發現去骨瓣減壓術后早期（3 個月內）行顱骨修補術可以顯著縮短手術時間、改善患者預后，且不增加手術并發癥發生率。

本研究基于上述理論，針對106 例顱腦創傷去骨瓣減壓術后行顱骨修補的患者進行分析，48 例于去骨瓣減壓術后早期（1 ～3 個月）進行顱骨修補術、58 例于去骨瓣減壓術后3 ～6 個月進行常規顱骨修補術，結果顯示：與手術前相比，常規顱骨修補組和早期顱骨修補組術后6 個月的GOS和MMSE評分增高、mRS 和NIHSS 評分降低；而與常規顱骨修補組相比，術后6 個月時，早期顱骨修補組患者GOS 和MMSE 評分增高、mRS 和NIHSS 評分減少。表明常規顱骨修補術和早期顱骨修補術均可改善患者預后，提高日常生活活動能力、神經功能和認知功能，尤以早期顱骨修補術的效果更為顯著。對術后6 個月時的環鋸綜合征發生率進行評價，早期顱骨修補組環鋸綜合征發生率低于常規顱骨修補組，表明去骨瓣減壓術后早期行顱骨修補術可以有效減少環鋸綜合征的發生。去骨瓣減壓術后6 ～12 個月行顱骨修補的患者環鋸綜合征改善率較低，考慮與顱骨缺損時間較長，顱內壓失衡以及腦脊液、腦血流循環障礙，導致神經功能不可逆性損傷有關。

表1 早期顱骨修補組與常規顱骨修補組患者手術前后神經功能、認知功能及活動能力的比較（，評分）Table 1. Compaison of GOS, mRS, NIHSS and MMSE scores before and 6 months after surgery between both groups (, score)

表1 早期顱骨修補組與常規顱骨修補組患者手術前后神經功能、認知功能及活動能力的比較（，評分）Table 1. Compaison of GOS, mRS, NIHSS and MMSE scores before and 6 months after surgery between both groups (, score)

GOS，Glasgow Outcome Scale，Glasgow 預后分級；mRS，modified Rankin Scale，改良 Rankin 量 表 ；NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale，美國國立衛生研究院卒中量表；MMSE，Mini-Mental State Examination，簡易智能狀態檢查量表。The same for Table 2 below

術后6 個月19.20±6.82 22.29±5.40組別常規顱骨修補組早期顱骨修補組組別常規顱骨修補組早期顱骨修補組組別常規顱骨修補組早期顱骨修補組組別常規顱骨修補組早期顱骨修補組例數58 48例數58 48例數58 48例數58 48 GOS術前3.23±0.87 3.25±0.81 mRS術前2.98±1.11 2.90±1.09 NIHSS術前15.93±9.80 15.39±1.03 MMSE術前16.22±6.97 15.90±7.41術后6 個月3.51±0.99 4.18±0.87術后6 個月2.62±1.25 1.68±1.13術后6 個月14.67±1.01 7.93±6.25

綜上所述，去骨瓣減壓術后早期（1 ～3 個月）行顱骨修補術不僅有助于患者遠期神經功能和認知功能的恢復，還有助于緩解因顱骨缺損引起的臨床癥狀，從而明顯改善患者預后和遠期生活質量。因此，對于去骨瓣減壓術后的患者，術者應根據患者具體情況，在排除手術禁忌證的情況下盡早施行修補術。

表2 早期顱骨修補組與常規顱骨修補組患者手術前后神經功能、認知功能及活動能力前后測量設計的方差分析表Table 2. ANOVA of pretest-posttest design of GOS, mRS,NIHSS and MMSE scores between both groups

利益沖突無