顱腦創傷開顱手術后腦池顱內壓監測初步探討

劉俊 張述升 王偉 郭芳 王均偉 王博 李中振 張國斌

顱內壓監測是一種觀察顱腦創傷（TBI）患者顱內壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）變化不可替代的手段。根據美國腦外傷基金會（BTF）發布的第四版《重型顱腦創傷救治指南》［1］，主要用于Glasgow 昏迷量表（GCS）評分≤8 分的患者，與未行顱內壓監測的患者相比，顱內壓監測可顯著降低顱腦創傷患者住院期間和創傷后2 周之病死率［2］。目前臨床常用的有創性顱內壓監測方法主要有腦室內、腦實質內、蛛網膜下腔、硬膜下和硬膜外等腦組織顱內壓監測，其中腦室外引流術（EVD）是評價顱內壓監測的有效性“金標準”［3］。開顱血腫清除術后的腦池開放術可持續引流腦脊液，是治療顱腦創傷患者的一種新興手術方法［4］，可有效排出蛛網膜下腔血性腦脊液、促進腦膠質-淋巴循環，從而緩解或逆轉腦脊液移位性水腫、降低顱內高壓，同時排出含有有害成分的血性腦脊液，促進正常腦脊液循環的恢復和重建。盡管腦池開放引流術是一種能夠術后持續引流腦脊液的新途徑，但基于腦池開放引流術的顱內壓監測鮮有報道，而且亦較少有臨床研究關注開顱手術后經腦池引流監測顱內壓（ICPc）與“金標準”經腦室外引流監測顱內壓（ICPv）的對比研究。鑒于此，天津市環湖醫院對4例行開顱血腫清除術的顱腦創傷患者采取經腦池和經腦室外引流的方法監測顱內壓，并對兩種監測方法的相關性和一致性進行評價，初步探討經腦池引流監測顱內壓在開顱手術后診斷與治療過程中的應用價值。

對象與方法

一、病例選擇

1.納入標準 （1）各種原因導致的顱腦創傷。（2）頭部CT 顯示，額葉或顳葉挫裂傷體積＞20 m3，急性硬膜下血腫厚度＞10 mm，基底池受壓或中線移位＞5 mm，昏迷呈進行性加重和（或）雙側瞳孔不等大或雙側瞳孔散大、固定，需行開顱血腫清除術（除外單純硬膜外血腫）。（3）術前經腦室外引流術監測顱內壓，并在神經重癥監護病房（NICU）接受階梯性降低顱內壓治療過程中出現難治性顱內高壓［ICP ＞ 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且持續時間＞15 min］，需行開顱血腫清除術。（4）輕至中型顱腦創傷患者術前經腦室外引流監測顱內壓，但在監測期間神經功能進一步惡化（GCS評分減少＞2分），并經CT證實顱內出血量增加或出現彌漫性腦腫脹，需行開顱血腫清除術。（5）年齡16 ～ 80 歲。（6）入院時GCS 評分 ≥ 4 分。（7）生命體征穩定，無明顯手術禁忌證。

2.排除標準 （1）合并凝血功能障礙、肝腎功能障礙等嚴重基礎病。（2）嚴重的多發性顱腦創傷。（3）顱腦創傷合并嚴重胸腹部臟器復合傷。（4）各項血流動力學參數不穩定。（5）入院時GCS 評分3 分，雙側瞳孔散大、固定。（6）患者家屬拒絕手術治療。

3.一般資料 選擇2019年5月至2020年7月在我院神經外科行開顱血腫清除術的4例顱腦創傷患者，男性 3 例，女性 1 例；年齡 39 ～ 68 歲，平均為（50.50±12.34）歲；創傷至入院時間5 ～7 h，平均（6.00 ± 0.82）h；創傷至手術時間 7 ～ 9 h，平均為（7.88±0.86）h；致傷原因分別為交通事故傷（3 例）或墜落傷（1 例）；入院時 GCS 評分 4 ～ 12 分，平均（7.25±3.60）分；創傷嚴重程度評分（ISS）18 ～26 分，平均（22.75±3.95）分；Marshall CT 分級均為Ⅵ級。4例患者的一般資料參見表1。

二、手術方法

1.顱內壓監測方法 （1）監測儀器：經腦池或經腦室外引流顱內壓監測所用引流管均為美國Medtronic 公司生產的46118 型導管，術后連接一次性壓力傳感器，并連接至床旁多導監護儀的有創壓力監測模塊上。（2）適應證：本組4 例患者中3 例（例1、例2、例4）于開顱血腫清除術前即行腦室外引流術，同時監測顱內壓，對于監測過程中逐漸出現難治性顱內高壓表現，且GCS評分下降＞2分、CT提示顱內出血量增加或彌漫性腦腫脹者，即刻行開顱血腫清除術，術中切開腦池并于橋前池留置引流管，同時保留腦室外引流管，術后經腦池和腦室外引流監測顱內壓。另1 例（例3）患者于開顱血腫清除術前即已發生腦疝，故直接行開顱血腫清除術，清除血腫后同時留置腦室外引流管和腦池引流管，經腦池和腦室外引流監測顱內壓。（3）腦池引流術：患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，常規行標準額顳葉大骨瓣開顱或雙側額葉大骨瓣開顱，骨瓣成形，剔除骨瓣后磨平蝶骨嵴達眶上裂，剪開硬腦膜，腦腫脹明顯者，可先清除腦挫裂傷或顱內血腫，甚至可先行內減壓術如切除額葉或顳極；然后于手術顯微鏡下仔細分離外側裂，或者以牽開器牽開額葉，打開視交叉池、頸動脈池和頸動脈外側池，吸出部分血性腦脊液，廣泛解剖Liliequist 膜，直至打開橋前池，可見基底動脈、雙側大腦后動脈和小腦上動脈，輕柔操作以避免損傷血管和神經。通常蛛網膜下腔持續沖洗血性腦脊液后，腦組織逐漸松弛，此時在清除腦挫裂傷或硬膜下血腫或釋放腦池腦脊液后，若腦組織仍高于顱骨內板1 cm，則棄骨瓣；否則還納骨瓣。于橋前池留置腦池引流管，關顱時皮下潛行固定引流管，術后常規引流7 d。（4）腦室外引流術：術前選擇血腫對側或非優勢側Kocher 點行側腦室額角穿刺并留置腦室外引流管。開顱血腫清除術操作方法和步驟同腦池引流術，保留腦室外引流管，術后常規引流7 d。若術后7 d 顱內壓仍居高不下，可暫不拔管，但發生顱內感染的風險明顯增加。

表1 4例顱腦創傷患者一般資料Table 1. Clinical data of 4 patients with TBI

2.圍手術期管理 術后常規轉入神經重癥監護病房，治療措施包括抬高床頭30°、鎮痛與鎮靜藥聯合應用（咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚等）、控制血壓和血糖，以及保護胃黏膜、營養支持、目標體溫管理等對癥治療。對于ICP ＞20 mm Hg 的患者，可加用甘露醇0.25 g/kg或3%高滲氯化鈉溶液250 ml，通過高滲治療以降低顱內壓；ICP ＞25 mm Hg 者，則須經腦池和腦室外間斷引流腦脊液，一次開放引流管5 min，直至顱內壓降至正常水平。

3.觀察指標 分別于術后第1～7 天經腦池和經腦室外引流監測顱內壓，以室間孔水平為校準基線，術后第 1 ～ 3 天每小時測量 1 次、術后第 4 ～ 7 天每2 小時測量1 次，每次測量之前須與基線水平進行校準；結合顱內壓波形，凡顱內壓測值差異顯著者，考慮數值漂移，予以剔除。

三、統計分析方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理與分析。計量資料行Shapiro-Wilk 檢驗均呈正態分布（P＞0.05），以均數±標準差（）表示，兩種顱內壓監測方法的相關性采用Pearson 相關分析、一致性行Bland-Altman 一致性檢驗并計算95%一致性界限（LoA）。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

本組4例患者中1例（例3）術后第3天發生遲發性顱內出血和彌漫性腦腫脹，術后第5天自動出院，共測量顱內壓68 次，其中12 次因彌漫性腦腫脹使腦室外和腦池引流不暢而無法顯示顱內壓波形，最終獲有效顱內壓監測頻次56次，經腦室外引流獲顱內壓測值16 ～36 mm Hg、平均（27.29±6.06）mm Hg，經腦池引流測值16 ～34 mm Hg、平均為（25.46±5.00）mm Hg。其余3 例（例1、例2、例4）均測量顱內壓120 次，其中例1 因監測過程中出現14 次顱內壓波形欠佳、測值偏移過大而被剔除，最終獲有效顱內壓監測頻次106 次，其中經腦室外引流獲顱內壓測值2 ～28 mm Hg、平均（14.72±5.98）mm Hg，經腦池引流2 ～24 mm Hg、平均（14.32±5.44）mm Hg；例2 有18 次夜間引流欠佳致顱內壓波形欠佳而剔除，最終獲有效顱內壓監測頻次87 次，經腦室外引流獲測值2 ～23 mm Hg、平均（11.10±4.49）mm Hg，經腦池引流獲測值 4 ～ 22 mm Hg、平均（11.20 ±4.36）mm Hg；例4 剔除漂移顱內壓監測頻次21 次，最終獲有效顱內壓監測頻次99次，經腦室外引流測值為3 ～25 mm Hg、平均（12.63±5.36）mm Hg，經腦池引流為4 ～23 mm Hg、平均（12.46±5.21）mm Hg（表1）。

Pearson 相關分析，4 例患者術后經腦池引流與經腦室外引流所獲顱內壓測值均呈正相關關系（P=0.000，表2），其中例3 因術后出現彌漫性腦腫脹而干擾顱內壓波形和測值，經腦室外引流與經腦池引流所獲顱內壓測值的相關系數略低（r=0.892），其余3 例相關系數均較高（r=0.977，0.961，0.970），表明二者具有較高的相關性。Bland-Altman一致性檢測，4 例獲有效顱內壓監測頻次共348 次，經腦室外引流與經腦池引流監測顱內壓測值的差值-4 ～4 mm Hg、平均（0.21± 1.36）mm Hg，95%LoA為-2.440 ～ 2.870（P=0.003），表明經腦池引流與經腦室外引流監測顱內壓具有良好的一致性（圖1）。

討 論

重型顱腦創傷（sTBI）患者預后較差，病死率高達30%～50%［5］，顱內壓監測為其重要診療手段。研究顯示，顱內壓監測并不能有效改善顱腦創傷患者預后，例如，2012 年 Chesnut 等［6］開展的顱內壓監測評估重型顱腦創傷患者療效的高質量隨機對照試驗顯示，將顱內壓控制在＜2.66 kPa，其臨床療效并未優于未行顱內壓監測的傳統治療方式。但是更多的臨床證據則支持顱內壓監測對顱腦創傷特別是重型顱腦創傷診療具有重要意義的觀點［2，7-8］，而且，第四版《重型顱腦創傷救治指南》［1］也明確將顱內壓監測的證據等級歸為Ⅱ類證據、B 級推薦。對急性顱腦創傷患者早期進行持續性顱內壓監測，有助于判斷病情進展和指導治療。目前，以腦室外引流監測顱內壓為基礎，同時聯合腦血流量、腦氧代謝、腦電監測等多模態監測方法是神經重癥監護病房診療顱腦創傷的重要手段［9-10］。經腦室穿刺置管測量顱內壓獲得的監測值準確、可靠且可引流腦脊液，是目前臨床顱內壓監測的“金標準”，但是對先天性裂隙腦室、高顱壓或腦腫脹患者而言，由于腦室狹小或腦室移位變形而使其難以實施腦室外引流術［3］；此外，還有5%～7%的患者在行腦室穿刺過程中發生出血［11］，或引流時間超過5 天顱內感染風險明顯增加（約5%）［12］。而其他有創性顱內壓監測方式，如經腦實質或硬膜外或蛛網膜下腔等途徑均無法實現腦脊液引流，因此，探尋可替代腦室外引流顱內壓監測的方法即顯得尤為迫切。

表2 4例顱腦創傷患者經腦池引流與經腦室外引流監測顱內壓的相關分析Table 2. Pearson correlation analysis of ICPc and ICPv in 4 patients with TBI

圖1 Bland-Altman 一致性檢驗顯示，4 例顱腦創傷患者ICPc 與ICPv 具有較高的一致性（95%LoA：-2.440 ～2.870，P=0.003），其中上方虛線為95%LoA上限，下方虛線為95%LoA下限，中間紅色虛線為差值均值Figure 1 Bland-Altman consistency test showed that ICPc and ICPv in 4 patients with TBI had a high consistency (95%LoA: - 2.440-2.870, P=0.003). The upper dotted line was the upper limit of 95%LoA, the lower dotted line was the lower limit of 95%LoA, and the red dotted line in the middle was the mean difference value.

腦池開放引流術在顱內動脈瘤手術中的應用已較為普及，但尚未在顱腦創傷手術中廣泛應用。劉健和高立達［13］的研究顯示，基底池開放引流可有效降低重型顱腦創傷患者病死率。由于該研究缺乏理論模型的支持，故使得基底池切開引流術的臨床應用受到限制。近年來，基于Nedergaard 研究團隊提出的腦膠質-淋巴循環理論［14-15］，顱腦創傷患者行腦池開放持續引流這一新理念如雨后春筍方興未艾。Cherian等［16］認為，腦池開放引流術不僅可以排出血性腦脊液、減輕腦水腫、降低顱內壓，而且可在一定程度上提高骨瓣保留率。王永紅等［17］的臨床觀察亦為腦池開放引流術臨床應用的有效性提供了佐證。然而，目前鮮有關于基于腦池開放引流監測顱內壓的文獻報道，亦難以檢索到有關顱腦創傷開顱手術后經腦池引流與經腦室外引流監測顱內壓的對比研究。基于此，我們嘗試對開顱血腫清除術后的顱腦創傷患者進行兩種顱內壓監測效果的對比分析，結果提示：腦池開放引流與傳統腦室外引流顱內壓監測之間具有良好的相關性和一致性，腦池開放引流術可以替代腦室外引流術作為開顱手術后顱內壓監測的有效方法。腦池開放引流術的優勢在于：腦池的解剖位置具有一定優勢，故創傷后不易被腫脹的腦組織壓迫消失，經腦池行腦脊液引流及顱內壓監測實效性強、效率高；而腦室外引流術對于腦室受壓變形、移位的重型顱腦創傷患者引流難度較大，尤其是穿刺損傷出血和穿刺置管后引流不暢等并發癥可嚴重影響其引流效果，這是由于腦室外引流主要依賴腦脊液封閉環境下的液壓傳導，當腦脊液引流不暢時則嚴重影響顱內壓監測的精確度。筆者認為，腦池開放引流術目前已具備在手術治療重型顱腦創傷的過程中監測顱內壓、控制性引流和降低顱內高壓等功能，是腦室外引流顱內壓監測可替代的有效方法。此外，與腦室外引流術相比，腦池開放引流術所引流的是經典腦脊液循環路徑終末段“血污”程度嚴重的腦脊液，在能夠達到顱內壓監測和引流腦脊液以降低顱內高壓等需求的前提下，更有助于緩解蛛網膜顆粒回吸收受損程度；而且，其經幕上開顱、顯微切開腦池并置管引流這一操作過程可在直視下完成，理論上其手術損傷較另外再行腦室外引流術的風險更可控。然而，對于無幕上額顳葉開顱血腫清除術指征的患者仍須采取常規顱內壓監測方式，如經腦室外引流或腦實質引流途徑；經腦池開放引流監測顱內壓對術者解剖學知識和顯微操作技術要求較高，同時對手術器械與設備的要求更高。

值得注意的是，本組4 例患者腦池開放引流術所獲顱內壓測值略低于腦室外引流術，平均差值（0.21±1.36）mm Hg，推測可能與腦脊液自腦室至腦池再至凸面蛛網膜下腔的循環通路中壓力不斷衰減有關；此外，顱內壓＞25 mm Hg 時，如本組例3兩種顱內壓監測方法所獲測值均＞25 mm Hg，腦池開放引流與腦室外引流的相關系數略低于顱內壓＜20 mm Hg時的測值，可能由于遲發性血腫或彌漫性腦腫脹引起的顱內高壓，以及顱內壓壓強傳遞不均勻所致，而且當腦室或腦池受壓、引流管貼壁、腦組織或小的凝血塊影響腦脊液通暢度時，顱內壓監測的精確度亦隨之受影響。本研究僅對腦池開放引流監測顱內壓用于顱腦創傷的可行性進行初步探索，僅納入4 例患者且缺乏顱內壓波形和相關衍生參數的分析，故其臨床參考價值十分局限。

綜上所述，腦池開放引流與腦室外引流顱內壓監測具有良好的相關性和一致性，腦池開放引流顱內壓監測可用于顱腦創傷的臨床診療，并有望成為腦室外引流顱內壓監測的備選方案。

利益沖突無