醫療建筑師：醫院越建越大，可為什么依然到處都是人?

王霜霜

郝曉賽

不久前，郝曉賽的女兒摔了一跤，胳膊抬不起來了，她陪著女兒去附近的一家醫院看病。盯著墻上貼的全是各種骨頭斷了，醫生如何接骨的圖片，女兒嚇壞了，“媽媽，我會有問題嗎？這好恐怖，我要做手術嗎？我要把胳膊切開嗎？”郝曉賽是北京建筑大學建筑與城市規劃學院的副教授，曾經也是一位醫療建筑師。她看著女兒緊張的臉，環視墻上鮮血淋淋的圖片，也感到頭暈目眩。

做建筑師時，郝曉賽竭盡所能地平衡各方需求，希望自己建的醫院更好用一點。但聽到的關于現代醫院的吐槽卻越來越多，人擠人、跑斷腿……同時，郝曉賽也常感到很困惑，明明剛為一個醫院做了大規模擴建，怎么還是這么擠？一些明明不好用的設計，為什么還是一直在沿襲？

一百年前，公共衛生學家、撲滅1911年東北鼠疫的最大功臣伍連德博士曾說，“北京首善之區，中外觀瞻所注，求一美備之醫院亦不可得”。一百年之后，中國醫院建筑的環境品質改善了嗎？

（以下為郝曉賽自述）

“金元寶”形醫院是怎么誕生的？

我參與設計的第一家醫院是揚州的蘇北人民醫院。

這個醫院當時有一百年的歷史，因為急診部24小時全年無休，它沒有時間去更新，還是沿用上世紀50年代的建筑。整個樓臟兮兮的，燈光也很昏暗。病人就在走廊里躺著，醫生過來檢查、聽心跳、打針;還有的病人弄個包袱卷，直接躺在走廊的地上。很難想象這發生在21世紀，病人既沒有舒適，也沒有尊嚴。

當2004年我們再去看場地，景象就不一樣了。大樓里裝了扶梯，走廊變得很寬敞，還留了一個大窗戶。看到病人在陽光燦爛的房間里面輸液，我突然覺得這個職業好像挺有意思的。你能改善人的環境，讓人活得稍微有點尊嚴、有點體面。

我當了9年的建筑師，主持或參與完成了20余項醫院建筑設計。但隨著做的醫院設計項目增多，大量的“為什么”也越積越多。你經常會遇到一些令你覺得很無奈的事情，比如在一次投標中，一家醫院的主管明確授意將醫院設計為“金元寶”的形狀。

我理解的醫療建筑設計，一定要從需求出發。特別是醫院，是救死扶傷的地方，我們在走廊都不太會設計曲線。因為如果是曲線的話，醫生推車的時候，他就要不停地校準方向。如果是做一個元寶形的醫院，它就有一個彎形走廊，這是不太合適的。

你到醫院還會發現很多“迎門墻”，其實這在我們的設計圖里也是沒有的，是院方在建造過程中，要求加上的。2018年，我陪同荷蘭的一個建筑學者參觀香港大學深圳醫院時，他看到在醫院靠近街道的出入口處有一堵高墻，他觀察了好久，發現這堵墻毫無醫療功能，還遮擋人的視線，他很疑惑為什么要加堵墻呢？他不知道在中國人的傳統認知里，迎門墻有“斂財”的功用。

全社會的人都是你的甲方

設計醫院不是我們想象的蓋房子，它是一件特別復雜的事情。我曾經在北京一個醫院做醫技樓的設計，里面擺滿了各種各樣的診療設施。做那個設計時，我就發現有些機器之間不僅平面不能相鄰，在垂直上也不能相鄰，因為會互相干擾。甚至不能跟電梯，或者地下車庫的行車道相鄰。相當于要在這個空間里畫一個立體的球，看它周圍有沒有避讓的設施。這還不算，你還要在平面里面考慮醫護人員的通道在哪兒，患者的通道由哪兒連到哪兒，解決完之后你還要考慮，患者呆在這里是不是開心？有沒有陽光？他的流線（行動軌跡）能不能保證從樓底下很順利地到達這里？

你必須有強大的理性思維，才能解決這些問題。醫療建筑是一個社會的功能部門，尤其是很多國家要保障一個社會的健康，這個機構的功能是面向整個社會，你會覺得所有人都是你的甲方，不光是青年人，不光是某一個階層的人，不管有錢沒錢，收入多少，不管年齡多大，從嬰兒到老人，它是全人群的。社會就是由人組成，社會里面所有的東西都能折射在里頭。

醫院建筑肯定會關注社會，而且是一個典型的關注社會互動的建筑類型。比如醫院有特需，所謂的特需就是花更多的錢享受更好的醫療服務、更快捷的服務，比如所謂的惠民醫院就是面向低收入階層。

之前，我家附近有個綜合性醫院，老有人在那里排隊生孩子，我就很納悶，怎么回事？后來，我才知道這是家惠民醫院，政府大力補貼，它的醫療費比較便宜。于是，很多低收入群體來這里生孩子，生生把一個綜合性醫院變成婦幼醫院了。我覺得這是個很好的存在，就是它的環境品質差點意思。但這種環境品質要改善挺難.因為設計院遵循的是市場邏輯，哪里的設計費多，活肥，他們的競標動力就會更強一點。像這種惠民醫院會有多少設計師去給它做設計呢？我覺得這個市場其實需要很多逆流而上的人做事情，因為它有社會需求。在設計圈，經常會有人說，我們設計的這棟樓是什么級別的才能住的，他們認為這是一個很重要的業績。但你所做的東西真的那么值得炫耀嗎？

醫院是由宗教場所演變過來的，如果說醫生有這種宗教情懷的話，我覺得醫療建筑師其實也應該有。

醫院為什么會讓人“跑斷腿”？

很多人反映去趟醫院“跑斷腿”，我對此也很有感受。有一次我因為腹部隱痛懷疑膽囊發炎，去醫院門診看病。從建卡、掛號、一次候診、二次候診、就診到最后取藥離開，整整經歷了13個流程。就診流程太復雜了，還容易迷路。

為了幫病人找路，很多醫院為此配備了機器人，看起來很現代化，但利用率真的高嗎？它真能幫助大家解決找路難的問題嗎？我們在天壇醫院的時候，用它的導航APP隨便點了一個科室，這個APP告訴我們說，前行50米右轉——我們在里邊就蒙了，不知道走多遠才算50米，而且前面那么多口，應該怎么轉呢？

中國現在主流的醫院建筑是門診、醫技、住院“三分式”布局，它起源于西方。現代醫療科技的發展，為了共享醫療設施，降低診斷單個病人的成本，醫生開始分工合作。醫生不動，而病人就像在一條“流水線”上自我運輸或者被運輸。

“跑斷腿”還有一個原因是，現在的大型醫院越長越大。醫院的需求是有增衰的，有的科室膨脹得很快，而有的科室，需求越來越少。

醫院建設時如果沒有考慮為將來改造留下什么余地的話，那么在一個已經建成的建筑里面很難去調整，所以患者只能在這個樓看完門診之后，還要跑另外一個院區去做檢查，再跑回來，就是這么麻煩。

大家還會發現一個現象，醫院越來越大，但還是人擠人。前段時間，我在北京天壇醫院調研，這家醫院整體搬遷到豐臺區新建的35萬平方米的新醫院了，急診部面積擴大了很多。但也還是擠滿了人。我跟護士長聊，她都很無奈。本以為規模擴大了，應該寬松一點吧？結果剛營業沒多長時間，哪兒哪兒又都躺著人。協和也是這樣，去協和醫院的急診看看，那里都是鋪蓋卷，我們去長沙一家很有名的老醫院，急診也是到處鋪蓋卷。

北京協和醫院（1921年）的室外照片

在這些大醫院調研時，醫護們特別忙，他們剛說幾句話，就被叫走了。我經常也會去一些社區級的醫院調研，那里的醫護就很輕松。你找他們聊，他們就可以跟你聊好久。中國沒有分診制度，大家有病都愛往大醫院跑。

生病時，除了方便。其他都不重要

挪威畫家愛德華·蒙克的一幅畫《吶喊》很有趣，一個血紅色的背景下映襯一個扭曲的表情。但這種畫不適合在醫院出現。醫院里面適合出現的畫，應該是那種看起來令人感到寧靜和滿足的自然景象。比如綠地、瓜果遍地，豐收的場景人看到就會特開心，覺得有安全感。建筑很強調美，但醫療建筑不是，甚至連它的美都是一種功能性的美。

我在英國一家醫院看到它掛在建筑外面的醫院名字寫得超大，比人都高，這樣的話，你在很遠就能看到，因為字足夠大。我覺得這好有趣，用建筑學古典審美來看，這根本就是比例不協調，你這字寫得也太大了，太傻了。但是實際上對于需要這個建筑物的患者來說，比如不小心受了傷急著找醫院的人，老遠就看到了，知道去哪里。

我還在英國一家醫院里看到很多雨棚，超級大，就是為了連接公交車站和醫院的門口。你要從建筑學古典審美來看，用各部分比例是否協調來衡量，它完全是不合格的，但這并不重要。它回應了醫院的本質需要，這是好的醫療建筑的一個特點。

一個業內非常犀利的建筑評論家跟我說，他認為最好的醫院就是方便，他說人一旦生病，除了方便，其他都不重要。我當時好驚訝，因為他特別能挑刺，他在朋友圈經常發對各種建筑的挑刺。但是一問到醫療建筑，他居然這么回答，你就知道醫療建筑，它已經到了什么程度了，除了想方便地看好病，已經沒有其它“奢求”了。

至于墻面選什么顏色，這都是無傷大雅的。比如說我在做醫院設計的時候，會喜歡灰磚，因為我覺得跟環境相融合。但醫院方面會覺得很喪氣，他們覺得民眾都是喜歡喜慶一點的，上醫院本來就很晦氣了，你還要把醫院弄成灰色的。

“三分式”的模式源自西方，不過到了上世紀70年代，他們發現這種模式太不人性化了。醫院的核心目標就不再是怎么服務病人，而變成方便管理。他們就開始做各種改進的嘗試。

英國建筑師John Weeks認為醫院的需求是不斷變化的，醫院建筑追求的規劃成果應該永遠處于“未完成”狀態，而不是完美狀態，他提出了“機變建筑”的設計理論。通過一條長而寬的主要的通廊，把建筑物孤立的各個功能部門連接起來，同時，在中間又留下很多松散的可以自由生長的空隙。這樣在醫院建筑加建的時候，就可以把相鄰的功能部門就近布置，而不是見縫插針。

但“機變”建筑在郊區建新建筑可以，在城區沒有那么大的用地，松散的生長很難，所以有些場所先天不足。這時候就會催生出來另外一個設計理念，叫做核心醫院理論，這是荷蘭人想出來的。

把關鍵性的、必須解決不可的留下來，其他的疏解。比如說醫院里面要不要解決停車問題，我覺得可以不用，如果周圍有停車設施的話，讓他停在周圍。你不要在這種寸土尺金的地方解決大量停車的功能，沒有地方解決。還有一些社會化的服務能不能共享或者外包，餐飲怎么解決，一定要建自己的食堂嗎？還有它的洗衣房，一定要用自己的，還是也可以用車拉到別的地方？一些東西一定要自己生產嗎？把這些東西梳理一下，然后畫一張圖，百分之多少必須留下，剩下全部可以分散，這樣可以解決它無限制膨脹的問題，只剩下核心的。

病人和家屬抱怨就診流程多、路線長，為什么不能在相鄰的幾個房間里解決所有的事情呢？西方已經這么做了，“1234……”離很遠，你就可以看到他們做的和房子一樣大的數字標識，這并不是診室，而是套間或一套診室（suice）。在這個套間里面配有醫生、護士、檢查設備，在里面可以一站式解決你的問題。

到底有沒有完美的醫院？

在大醫院里，傳統的三分式布局存在很多問題。《綜合醫院建設標準》（2008版）對醫院規模過大帶來的問題是這樣描述的：“在同一塊建設用地上，尤其是用地面積不達標的情況下，醫院規模過大，會產生諸如患者過于集中、設備重復購置、工作人員過多、管理幅度過大、環境質量不符合要求、綜合效益較低等許多不利因素。”國內有建筑師認為，分中心模式是解決超大規模醫療中心的辦法。比如，把醫療功能分為外科中心、腫瘤中心、內科中心。但這些分中心，本質仍是規模小一些的“三分式”布局。

以病人為中心的真正“一站式”服務推行的難度是什么？診療設施購置成本要增加，分中心的一些診療設備可能需要重復購置，空間面積要增加，對吧？人力成本要增加，整個醫療服務的組織模式要改革。醫生本身他要學習更多其他領域的知識，不光是硬件、軟件管理，包括醫生本身的素質，它都提出了一個多層次的要求。

客觀來講，不能說現階段建筑師采用“三分式”醫院布局方式是一種錯誤做法。咱們中國是發展中國家，受經濟條件、人口條件的影響，整個醫療體系還有待建設、完善。這些都決定了這個時代目前就是這種階段。以公立醫療機構為主體的醫療服務提供模式，解決了當前社會的大量醫療服務需求。為什么這么說呢？目前這種條件下，如果想很快看上病、同時少掏點錢，那么患者就得自己多跑點路。你要不想自己跑，醫療設備在你旁邊，醫生在你旁邊，你要付出很昂貴的代價。付出的代價或許是等個把月才能輪到你看上病，同時，醫療費用特別貴，因為一些設施是重復購置的，病人不動、醫生動，大量醫務工作者同一時段只診療一個病人，人力成本也增加了。

三分式醫院結構和多中心醫院結構

中國古代是沒有醫療建筑這種建筑類型的，中醫或者坐堂行醫，或者登門問診，傳統醫療活動在類似居住環境的場所里進行，我國近現代意義上的醫療建筑是清末民初從西方傳來的。如果說之前我們主流的醫療建筑的設計與建造是模仿西方、借鑒西方，那么現在我們到了一個十字路口，我們必須依靠自己，因為西方的經驗已經不能解決我們面臨的問題了。我們國家的醫療建筑發展正面臨一個嚴重的問題，當我們要依靠自己的時候，發現我們缺乏研究團隊，缺乏專業人才，缺乏社會共識，對設計研究的重要價值缺乏認識。很多叫設計研究院的，忙于完成產值目標，沒時間也不重視研究。

中國的醫療建筑公認處于一種非理性發展的狀態，相關的幾個領域很少交流，不對話。其實這次我站出來說，也是很忐忑的，因為醫療建筑圈有泰斗級人物，還有很多比我資歷深得多的優秀前輩。但我現在的研究就是試圖在各個領域之間帶來對話，希望這種對話讓大家達到一種共識。我出來說一說，至少有人會明白元寶型醫院是不對的，或者說以后我們不能再建元寶型醫院了，扭轉一下這個觀點，也是好的。

另外，我也希望能增進管理者、醫生和病人之間的理解。比如說病人會理解為什么他們要跑斷腿，醫生會理解病人的訴求，如果可能的話，幫他們解決一下。然后管理者會覺得，現在這個體系要建設了，要改進了，否則大醫院就是人擠人，是有風險的。

沒有任何一個十全十美的醫院，只能說在這個情況下，這個是相對好的解決方案。我記得有人說過，你只能在條件允許的情況下，實現條件允許的成功。我當時覺得這話說得太對了。

（周倩薦自《看天下》）