我院1268張門診中藥飲片處方點評與分析

李欣

[摘要]目的 對我院近期門診中藥飲片處方進行點評與分析，了解中藥飲片不合理使用情況，提高臨床用藥合理性。方法 2019年9月～2020年2月，每月從廣州市第一人民醫院門診中藥房隨機抽取中藥飲片處方約200張，根據《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規范》《醫院處方點評管理規范（試行）》對處方進行點評與分析。結果 我院門診中藥飲片處方不合理使用率為25.07%，主要問題為有毒/小毒中藥超量使用、未注明特殊煎煮要求。結論 醫師、藥師、管理部門三方并行落實處方點評制度和監督，有助于規范中藥飲片處方，保障臨床合理用藥。

[關鍵詞]門診;中藥飲片;處方點評;合理用藥

[中圖分類號] R925 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0184-04

[Abstract] Objective To understand the irrational use of Chinese herbal pieces and improve the rationality of clinical medication by comments and analysis of the recent prescriptions of Chinese herbal pieces in outpatient department of our hospital. Methods From September 2019 to February 2020， about 200 pieces of outpatient prescriptions of Chinese herbal pieces were randomly extracted in the traditional Chinese medicine pharmacy of Guangzhou First People′s Hospital every month. According to Prescription Administrative Method， Prescription of Traditional Chinese Medicine Format and Writing Norms， and Hospital Prescription Comments Management Norms （Trial）， the prescriptions were commented and analyzed. Results The irrational use rate of the outpatient prescription of Chinese herbal pieces of our hospital was 25.07%. Excessively using toxic/small toxic Chinese mdicine and unspecified special decoction requirements were the main problems. Conclusion Clinicians， pharmacists and management departments should implement the prescription comment system and supervision simultaneously， which is helpful to standardize the prescription of Chinese herbal pieces and ensure the rationality of clinical medication.

[Key words] Outpatient department; Chinese herbal pieces; Prescription analysis; Rational drug use

世界衛生組織（WHO）將“合理用藥”定義為：患者所接受的藥物治療方案符合其臨床需求，藥物劑量滿足其個體化需求，在足夠長的時間內具有最低的成本[1]。其核心宗旨便是有效、安全、經濟地防治和治愈疾病。中藥飲片作為我國預防和治療疾病的傳統藥物，其特色和優勢越來越受國際認可和接受。中醫中藥步入現代化甚至國際化發展，則需要有健全的用藥管理制度及標準。因此，規范中藥飲片的使用，保證臨床用藥的有效性、安全性和經濟性，將是醫療機構持續改進和提高合理用藥的必要措施，也是中醫中藥發展的必要要求。為了解我院門診中藥飲片處方合理性及用藥情況，提供合理用藥數據，本研究對近期門診中藥飲片處方進行回顧性點評，為規范中藥飲片處方管理，提高中藥處方質量，保障臨床合理用藥提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

采取隨機抽取的方式選取廣州市第一人民醫院門診中藥房2019年9月～2020年2月的中藥飲片處方，每月抽取處方200張左右，共1304張。剔除配方顆粒處方和中藥飲片外用處方，將符合中藥飲片口服處方的1268張處方納入點評。

1.2方法

采取回顧性統計方法，以《中華人民共和國藥典》[2]（2015年版）（以下簡稱“《中國藥典》”）《處方管理辦法》[3]《中藥處方格式及書寫規范》[4]《醫院處方點評管理規范（試行）》[5]和中醫藥理論知識為評價依據，對處方進行點評。利用計算機Eecel 2003制作表格對每張處方的點評內容納入記錄，對每種不合理使用情況進行歸類和匯總統計。

1.3建立不合理處方點評內容

建立不合理處方內容包括不規范處方和用藥不適宜處方。不規范處方點評內容有中藥腳注遺漏或標識錯誤，處方中未寫煎服方法或書寫不全、不規范，有毒/小毒中藥超量使用。用藥不適宜處方點評內容有藥物功效重復、中藥配伍禁忌。

2結果

2.1不合理處方情況

本次點評處方數共1268張，不合理使用率為25.07%。抽查結果顯示，不合理處方主要包括中藥腳注遺漏或標識錯誤，處方中未寫煎服方法或書寫不全、不規范，有毒/小毒中藥超量使用，功效重復藥物使用等問題。未發現配伍不當的情況發生，具體見表1。

2.2有毒/小毒中藥超量情況

本次抽查點評有毒/小毒中藥共19種，其中實際使用量完全符合《中國藥典》范圍的有毒/小毒中藥品種有7種（附子、制川烏、制草烏、蛇床子、吳茱萸、蜈蚣、全蝎），余下12個中藥品種均有不同程度超劑量使用問題，具體見表2。分別為有毒中藥（半夏、仙茅、蒼耳子）3種，超量次數占比5.88%;小毒中藥（苦杏仁、川楝子、兩面針、艾葉、土鱉蟲、飛揚草、重樓、水蛭、蒺藜）9種，超量次數占比94.12%，其中苦杏仁占比最高，達74.33%。

3討論

3.1不規范處方

本次統計不規范處方發生共331次，分別由不同職稱處方醫師開具，具體為：主治醫師占48.6%、副主任中醫師占9%、主任中醫師占42.4%。由于我院實行電子處方，分析造成不規范處方的原因為：①醫師對電子處方輸入不熟練導致誤選、漏選;②醫師對部分藥物性質、性能沒熟悉掌握;③醫師責任心不強，操作疏忽。

3.1.1未注明特殊煎藥要求 ?中藥腳注（簡稱腳注）系指為增強藥物的治療效果，保證用藥安全，醫師根據臨床需要，在中藥名稱旁注明的特殊要求[6]。從點評數據來看，腳注遺漏情況較為普遍，主要集中在：對礦石類、甲殼類中藥未注明先煎，如瓦楞子、滑石、珍珠母、鱉甲等;對有效成分加熱會破壞或含芳香類和揮發性成分的中藥未注明后下，如鉤藤、青蒿、砂仁等;對具有刺激咽喉的絨毛類或易粘鍋糊化、焦化、質地輕浮的細小種子類中藥未注明包煎，如旋覆花、葶藶子、車前子等;此外還發現2處腳注標識錯誤，一處為滑石包煎，另一處為砂仁先煎。分析標識錯誤原因，第一處可能與我院中藥房曾經使用中藥飲片滑石粉有關，滑石粉正確腳注為包煎，取消滑石粉一藥后，部分醫師將滑石和滑石粉混淆導致腳注張冠李戴。第二處為操作疏忽導致誤選。腳注遺漏輕則影響藥物作用和治療效果，重則可導致藥物中毒，引起不良反應[7]，危害生命安全。中藥腳注具有促進“醫藥結合”作用[8]，為保證藥物療效、保障臨床用藥安全，建議由臨床中藥師將具有特殊煎藥要求的中藥整理歸類，做好匯總，以書面形式發派至相關科室，并且結合中藥房實際用藥情況，及時更新。

3.1.2處方書寫不規范 ?我院實行電子處方，醫師在醫院信息系統（HIS）上開具處方，待患者交費后，藥房工作站自動打印紙質配藥憑證，藥師依據憑證配藥。打印的憑證能避免處方前記缺失、正文字跡潦草難以辨認、缺少醫師蓋章簽名等書寫不規范問題。此次點評處方書寫不規范內容重點審查處方中用法不規范情況。在抽取的處方中存在不合理的問題主要有三種：用法缺失、用法錯誤、用法不全。具體情況為：錯寫為加200～250 ml沸水溶解（3次）;錯寫成一劑兩盒沖服（2次）;用法項空白（2次）;漏寫口服（2次）。處方用法是保障用藥安全、有效的重要組成部分，體現醫師對給藥方案的最終執行方式，具有告知藥師處方屬性，引導患者執行用藥結果的作用。一般用法應該包括以下內容：①指導用藥途徑，如口服/外洗/灌腸用等;②指導用藥時間，如每日1次/空腹服/睡前服等;③指導用藥方法，如3碗水煎至八分/1000 ml水煎至300～400 ml等。建議由電腦室介入，設置擬處方用法需同時滿足以上三項內容才允許保存處方。保存處方后，醫師應注意再次確認用法準確。

3.1.3毒性中藥超量 ?本次點評毒性中藥超量使用情況較為普遍。導致中藥超量使用的原因較多[9]，歸納起來主要因素有以下幾方面。①藥物因素：由于種植、采收、加工、炮制等環節造成藥性差異、藥效降低，需要加重用量;②患者因素：由于年齡、體質、病情、病程等因素造成服用量增大;③醫師因素：由于對毒性中藥規定用量不熟悉、對毒性中藥中毒危害不夠重視、追求快速治療效果等造成超量使用。據文獻報道[10]，60%的中藥不良反應是由于超量使用導致的。我院苦杏仁超量使用占不合理處方43.71%，提示苦杏仁的應用應引起重視。苦杏仁服用過量時，不良反應可出現口中苦澀、流涎、舌麻、嘔吐、頭暈、頭痛、煩躁不安、胸悶心悸，嚴重者可見劇烈嘔吐、呼吸困難、抽搐、昏迷、血壓下降、休克、瞳孔散大，最后因呼吸麻痹、衰竭而死亡[11]。苦杏仁超量使用并非我院個案[12]，醫師使用苦杏仁時，應注意掌握用法用量，首選燀苦杏仁、炒苦杏仁等毒性較小的炮制品;選用生苦杏仁時，入煎劑應注明后下。另外，中藥房應有針對性地調整毒性中藥小包裝規格，如艾葉、法半夏、飛揚草、重樓等飲片由每小包5 g調整為每小包3 g，水蛭飲片由每小包5 g調整為每小包1 g。

3.2用藥不適宜

用藥不適宜包括藥物功效重復、配伍不當。本次抽查結果較為理想，僅發現2張藥物功效重復的處方，不適宜情況較少。

3.2.1功效重復 ?由于使用電子處方可避免出現重復用藥，此次點評用藥不適宜內容主要審查功效相似的藥物重復使用情況。具體問題為：2張處方均同時開具黃芪20 g和紅芪10 g。黃芪和紅芪為同科異屬[13]，《中國藥典》中記載兩者功效、主治、用法用量完全相同。兩者無論在單方還是復方中，藥理作用基本一致，只在強度上稍有差別，可以相互替換。鑒于紅芪價格較貴，建議醫師在常規處方中首選黃芪，以減輕患者經濟負擔;在治療氣虛、血瘀、精虧等以自由基為誘因的疾病及提高患者免疫力時，可選用紅芪[14]。

3.2.2配伍不當 ?本次點評沒有發現存在中藥配伍禁忌“十八反”“十九畏”，表明醫師對配伍禁忌比較重視。配伍不當是處方點評中的常見問題，以藥對附子（烏頭）-法半夏、附子（烏頭）-瓜蔞出現的頻次最高[15]。“十八反”“十九畏”一直被公認為中藥不良反應、配伍禁忌和注意事項中的重要審查內容，其臨床應用在中醫界仍然存在爭議[16]。然而《中國藥典》中收載涉及“十八反”藥對的成方制劑就有8種[2，17]，部分現代研究也發現“相反”并不是絕對禁忌[18]。只要辨證準確、運用合理、煎煮得當，甚至可以治療諸多疑難雜癥[19-20]。醫師開具處方涉及“十八反”“十九畏”時，應先評估患者狀態，充分權衡用藥風險和治療獲益，并告知患者;同時向藥劑科和醫務科提交相關用藥依據，填寫報備材料。藥師在審方過程中發現應立即與處方醫生溝通，確認無誤后由處方醫師加簽名方可調配處方。

處方點評是近年來中國醫院管理系統中逐漸發展起來的用藥監管模式，通過對處方綜合評價和分析，達到用藥監測、管理的目的，以保障合理用藥。本次點評結果顯示，我院門診中藥飲片處方不合理使用率較高，建議有針對性實施干預和制定改進措施。①組建臨床中藥師工作小組負責中藥處方點評工作，負責點評結果反饋，落實改進措施。②提升門診電子處方系統，對凡選毒性中藥，數量框設置虛色《中國藥典》用量提示，超量使用需要打印正式處方并加醫師簽名;對有特殊煎藥要求的中藥設置自動加載腳注，如附子自動設為先煎，薄荷自動設為后下。每項腳注提供可修改選項，如大黃腳注可選后下/無/單煎/另包。設置配伍禁忌提示，用法不全提示。③定期組織醫師和藥師學習中醫方劑、中藥藥性和毒性研究、藥物相互作用等中醫藥相關專業知識，提升醫師合理用藥水平和藥師審查能力，加強規范化處方意識。④醫務科每月在院內OA系統上公布點評結果，將點評結果與醫師業務考核掛鉤，提升醫師重視度。

綜上所述，醫師要認清處方書寫的重要性，掌握藥物配伍應用，清楚藥物對人體作用的利與弊;藥師應加強專業知識學習，嚴謹審方;管理部門應建設處方書寫與考核制度，強化落實和監督。只有通過醫師、藥師、管理部門“三管并行”落實處方點評制度和監督，才能更好地規范中藥飲片處方，提供更安全、有效的合理用藥保障。

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（收稿日期：2020-03-04 ?本文編輯：任秀蘭）