經腹膜后腹腔鏡手術和開放手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的效果比較

顏冰 孫毅海 黃恒前

[摘要]目的 比較經腹膜后腹腔鏡手術和開放手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的效果，并探討經腹膜后腹腔鏡手術應注意的問題。方法 選取2014年1月～2019年6月我院收治的106例單側UPJO患者為研究對象，按照隨機抽簽分組方法分為觀察組（53例）和對照組（53例）。觀察組采用經腹膜后腹腔鏡下離斷腎盂成形術，對照組采用經腹膜后開放性離斷腎盂成形術。比較兩組的手術切口長度、手術時間、術中出血量、中轉開放手術、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥、術后療效。結果 觀察組的手術切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，術后腸功能恢復時間、術后下床時間和術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;兩組的手術時間、中轉開放手術、術后并發癥和術后療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 經腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術治療UPJO具有微創、出血少、術后康復快等優點，較開放手術更有優勢，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]腎盂輸尿管連接部梗阻;經腹膜后腹腔鏡手術;經腹膜后開放性手術;離斷腎盂成形術

[中圖分類號] R693+.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0032-04

[Abstract] Objective To compare the efficacies of retroperitoneal laparoscopic surgery and open operation in the treatment of ureteropelvic junction obstruction （UPJO）， and to discuss the problems that should be paid attention to in retroperitoneal laparoscopic surgery. Methods A total of 106 patients with unilateral UPJO from January 2014 to June 2019 were selected as the study object， they were divided into the observation group （53 cases） and the control group （53 cases） according to the method of random drawing. The observation group underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty， the control group underwent open pyeloplasty. Incision length， operation time， intraoperative bleeding volume， conversion to the open surgery intraoperatively， postoperative recovery time of bowel function， time of postoperative ground activity， length of postoperative hospitalization， postoperative complications， postoperative efficacy were compared between the two groups. Results The incision length in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， the postoperative recovery of bowel function， time of postoperative ground activity and length of postoperative hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， there were significant difference （P<0.01）. The differences of operation time， conversion to the open surgery intraoperatively， postoperative complications and postoperative efficacy between two groups were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Compared with the open surgery， retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for UPJO has the advantages of minimally invasive， less bleeding and quick postoperative recovery， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ureteropelvic junction obstruction; Retroperitoneal laparoscopic surgery; Retroperitoneal open surgery; Dismembered pyeloplasty

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是腎積液常見的重要原因之一，如不處理，可引起腎盂內壓逐漸增高、腎積液加重，進而導致腎臟不可逆的損傷。UPJO的治療方法以手術為主，手術多采用開放性離斷式腎盂成形術，術后梗阻可解除，能夠恢復腎盂輸尿管再通暢，改善臨床癥狀，減輕腎積液，恢復腎功能，是治療UPJO的“金標準”[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡技術已經被應用到泌尿外科手術[2]。1993年國外開始有腹腔鏡技術治療UPJO患者的報道，國內也逐漸開展，近十幾年來發展較快。我院在2005年初開始陸續應用腹腔鏡技術治療UPJO患者。本研究選取本院收治的106例單側UPJO患者的臨床資料進行分析，比較經腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術和經腹膜后開放性離斷腎盂成形術的療效，并探討經腹膜后腹腔鏡手術的治療要點，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2019年6月我院收治的106例單側UPJO患者作為研究對象，按照隨機抽簽分組方法分為觀察組（53例）與對照組（53例）。觀察組中，男30例，女23例;年齡13～63歲，平均（35.61±9.52）歲;病變位于左側35例，右側18例;中度腎積液19例，重度腎積液36例。對照組中，男32例，女21例;年齡15～67歲，平均（38.19±7.75）歲;病變位于左側33例，右側20例;中度腎積液22例，重度積液33例。兩組患者的性別、年齡、患側、腎積液等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①均經影像學、實驗室檢查等明確診斷;②均為單側病變;③術前符合手術指征[3]（診斷明確，并伴有腎盂輸尿管梗阻伴有腎盂積液>30 mm、或腎盂積液致分腎功能<40%、或隨訪過程中分腎功能進行性下降>10%、或伴有反復臨床癥狀性腎積液等）;④既往無腹部手術史。排除標準：①伴有其他重大疾病，如嚴重心腦血管疾病、嚴重腎功能不全、嚴重呼吸系統疾病、凝血機能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤;②腎盂輸尿管腫瘤引起的UPJO;③雙側病變;④多器官同時手術者。所有手術患者及其家屬對手術方式知情并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準同意。

1.2手術方法

觀察組采用經腹膜后腹腔鏡下離斷腎盂成形術，氣管全身麻醉后予健側臥位，建立CO2氣腹，采用“三孔法”，分別于腋中線骼嵴上1～2 cm處、腋后線肋緣下1 cm處、腋前線肋緣下處置入Trocar并使用相關手術器械，鈍性分離腰背筋膜，向前推開腹膜，進入腹膜后間隙后形成腹膜后腔，顯露腎下極，充分游離擴張的腎盂和腎盂輸尿管連接梗阻段，繼續向下游離一部分正常輸尿管，暫不離斷輸尿管，先將擴張的腎盂裁剪掉多余部分，腎盂口呈喇叭狀，腎盂下端呈舌狀。狹窄段遠端0.5 cm 處離斷正常輸尿管，并將病變部位切除。將離斷后正常輸尿管近端外側縱行剪開2 cm，標注其剪開口的低位置，置入4.5F雙J管（DJ管）于離斷的輸尿管和腎盂，用3-0薇喬線縫合固定腎盂舌狀下端的低位處與輸尿管斷端標注的剪開口低位處，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，腎盂輸尿管吻合后的形狀呈漏斗形。腹膜后間隙的腎盂輸尿管吻合口周圍放置引流管，保持引流管通暢，縫合切口。術后24～48 h引流量<15 ml時拔除引流管。術后防感染治療，留置的導尿管應保持通暢，術后10～15 d拔尿管，如引流管引出的尿液較多應延遲拔尿管時間。術后6～8周拔DJ管。

對照組采用經腹膜后開放性離斷腎盂成形術，氣管全身麻醉后予健側臥位，行腰部斜切口，長8～15 cm，逐層分離，進入腹膜后間隙，將腹膜推開至腰大肌前方，進入腹膜后間隙，顯露腎下極，在游離擴張的腎盂及輸尿管連接梗阻部位、多余腎盂修剪、病變部位切除、輸尿管離斷、腎盂輸尿管低位吻合等處理同觀察組。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組術中的手術切口長度、手術時間、術中出血量、中轉開放手術，觀察兩組術后的腸蠕動功能恢復時間、下床活動時間、住院時間，統計兩組的術后并發癥（尿漏、切口感染、術后3～6個月復查切口皮膚是否感覺疼痛或麻木等感覺異常）、術后療效（觀察比較術后出院前1 d、術后3個月、術后6個月的療效情況）。術后療效的評價標準[4]：①臨床癥狀消失或緩解，影像學檢查（造影等）顯示腎積液減輕明顯或有所減輕為有效;②臨床癥狀好轉或短暫好轉后癥狀復發，影像學檢查（造影等）顯示腎積液加重為無效。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術中相關指標的比較

觀察組術中的手術切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;兩組的手術時間、中轉開放手術所占比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。觀察組在手術開展早期，手術時間較對照組的時間長，隨著術者的操作技術熟練和設備的完善，手術時間明顯縮短，甚至較對照組時間更短。觀察組的中轉開放手術是因為術中黏連較重，分離時出血較多，影響手術視野而中轉開放手術。

2.2兩組術中及術后相關指標的比較

觀察組術后的腸蠕動功能恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.3兩組術后并發癥發生率的比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。出現尿漏的原因主要有未留置DJ管、術后DJ管脫落、吻合口間斷縫合間距過寬（DJ管無脫落）等，經延遲留置尿管時間至4周拔除，尿漏1～2周后自愈。對照組出現的術后3～6個月切口皮膚仍明顯感覺疼痛或麻木感與手術切口創傷嚴重、局部神經受損相關。

2.4兩組術后療效的比較

兩組患者術后（出院前1 d復查顯示）療效均有效，對照組在術后3個月有2例出現治療無效，術后6個月再次復查仍顯示治療無效;觀察組在術后6個月有1例出現治療無效。兩組患者術后療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。術后治療無效與尿漏、感染等因素造成再次狹窄有關。

3討論

傳統開放手術是治療UPJO的“金標準”，但其具有切口長、創傷重、出血多、切口疼痛時間長、恢復緩慢、住院時間長和腰部切口影響美觀等缺點[1-2]。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡手術在UPJO中的臨床應用發展迅速，目前已接近甚至超過開放手術的治療效果[5-6]。本研究結果顯示，觀察組的手術切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，術后腸功能恢復時間、術后下床時間和術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;兩組的手術時間、中轉開放手術、術后并發癥、術后療效方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），與文獻報道基本一致[5-8]。經腹膜后腹腔鏡手術具有創傷小、手術視野清晰、出血少、術后恢復快等優點，較開放手術更有優勢。泌尿外科醫生比較熟悉經腹膜后腹腔鏡手術，其符合泌尿外科的手術原則，國內報道多傾向該入路手術[9-12];其缺點是手術空間和視野相對較小，手術操作稍復雜，需要術者熟悉腹膜后的解剖結構和具有熟練的腹腔鏡下操作技術，學習曲線相對較長，是一個經驗積累過程。根據本研究結果以及復習相關文獻報道[13-15]，經腹膜后腹腔鏡手術應注意以下問題：①術中發現局部黏連較重、術中出血較多、影響鏡下手術視野及操作時，建議馬上選擇開放手術，不盲目強調腹腔鏡手術。②腎盂輸尿管的裁剪和再吻合是關鍵，操作要有足夠的耐心和細致，操作熟練后，裁剪和縫合打結的時間明顯縮短。③梗阻狹窄段切除范圍要把握好，如切除不夠徹底會影響術后效果，切除范圍過寬會造成吻合口張力過大而影響吻合口愈合。④術中力求準確裁剪多余的腎盂，重新吻合的腎盂輸尿管連接部吻合口的位置應在腎盂最低位，形如漏斗，更符合尿流動力學。⑤吻合口尿漏是主要并發癥之一，也是感染和再次狹窄的主要原因，應引起重視。吻合口尿漏的防治措施[15-17]：術中順利留置DJ管，DJ留置管時間在6～8周以上，保證輸尿管引流通暢;尿管留置1～2周以上，保持尿管引流通暢，確保膀胱內低壓，防止腎盂輸尿管連接部吻合口因內壓過高致尿液外漏，必要時可以延長拔除尿管時間;在吻合過程中注意縫合間距適中，盡量減少鉗夾吻合口邊緣組織，防止吻合口邊緣組織的缺血壞死而引起吻合口瘺;以上措施對防止術后腎盂輸尿管吻合口尿瘺及再次狹窄意義重大。

綜上所述，經腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術治療UPJO的效果確切，具有手術視野清晰、手術切口小、損傷小、出血少、術后恢復快、切口相對美觀等優點，較開放性手術更有優勢，符合泌尿外科手術的微創理念和發展方向，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]石奇剛，孫永恒，任艷勝.后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻對比研究[J].河南醫學研究，2017，26（5）：780-781.

[2]張大宏，劉鋒，李新德，等.腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2017，28（3）：171-174.

[3]周輝霞.腹腔鏡腎盂輸尿管連接部梗阻手術操作指南（2017版）[J].微創泌尿外科雜志，2017，6（3）：129-133.

[4]殷曉鳴，楊屹.歐洲泌尿外科學會2017年版腎盂輸尿管交界處梗阻診療指南解讀[J].臨床小兒外科雜志，2018， 17（7）：486-488.

[5]劉勇，劉旸，王麗惠，等.后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的效果分析[J].中國醫療器械信息，2017，23（24）：52-53.

[6]Tam YH，Pang KKY，Wong YS，et al.From laparoscopic pyeloplasty to robot-assisted Laparoscopic pyelopasty in primary and reoperative reoairs for ureteropelvic children[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2018，28（8）：1012-1018.

[7]沈宏峰，朱其聰，黃尉，等.不同入路腹腔鏡下腎盂成形術在腎盂輸尿管連接部梗阻中的療效及對胃腸功能的影響[J].西部醫學，2019，31（2）：241-244.

[8]Hammady A，Elbadry MS，Rashed EN，et al.Laparoscopic repyeloplasty aftey failed open repair of ureteropelvic junction obstruction：a case-matched mulit-institutional study[J].Scand J Urol，2017，51（5）：402-406.

[9]秦鋼，鄧若平，陳林川，等.開放手術與后腹腔鏡離斷性腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果比較[J].世界臨床醫學，2017，11（8）：62.

[10]張歡.經腹腔途徑與經腹膜后途徑腹腔鏡下治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床對比分析[J].中國醫學工程，2017， 25（2）：36-39.

[11]翟振興，尚攀峰，張骕，等.腹腔鏡經腹腔與后腹腔途徑治療腎盂輸尿管連接部梗阻的比較[J].中國微創外科雜志，2018，18（5）：405-408.

[12]Aminsharifi A，Molaie A，Monsef A.Laparoscopic in Situ dismembered pyelopasty can facilitate laparoscopic ureteropelvic junction obstruction repair：a prospective cohort trial[J].J Endourol，2018，32（3）：218-222.

[13]錢濟窮.后腹腔鏡離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效分析[J].吉林醫學，2018，39（12）：2351-2352.

[14]姜大朋，唐炳強，王禮國，等.腎盂輸尿管連接部梗阻合并同側膀胱輸尿管連接部梗阻的診斷與治療[J].中華小兒外科雜志，2017，38（2）：129-133.

[15]田曉軍，劉茁，馬潞林，等.3D高清腹腔鏡系統在泌尿外科手術中的應用[J].中國微創外科雜志，2016，16（11）：990-993.

[16]祁連友.腹腔鏡腎盂輸尿管成形術在腎盂輸尿管梗阻患者中的近期及遠期療效[J].中國醫療器械信息，2017，23（22）：119-120.

[17]王安蓮，王勛，劉贏，等.改良經腹腔鏡腎盂成型術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效及安全性評價[J].西部醫學，2018，30（2）：205-208.

（收稿日期：2020-03-06 ?本文編輯：祁海文）