公立醫院DRG成本管控體系的應用研究

李建軍 楊陽 李逸璞 張露丹 張煜琪

【摘 要】 DRG作為醫院績效評價和醫保支付的重要手段，河南省人民醫院將其深度應用于臨床路徑管理和財務運營管理，建設DRG成本核算與預分組信息平臺，完善DRG成本核算方法，鞏固橫向到邊的項目成本管理成果，創新開展縱向到底的DRG成本管控，探討建立醫院級、學科及區域DRG成本管控體系，助力醫院實現臨床路徑管理規范化、智能化，患者費用管控精益化、可視化。本研究對公立醫院開展DRG成本管理、主動應對DRG支付制度改革具有指導意義，為醫保管理部門建立基于成本、基于學科發展的價格形成與調整機制提供依據和參考。

【關鍵詞】 疾病診斷相關分組; 預分組; 臨床路徑; 成本管控; 公立醫院

【中圖分類號】 R197.3;F406.72 ?【文獻標識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2020）16-0031-07

按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付作為助力控制醫療費用、推進分級診療政策落地的重要工具和機制，得到政府部門和社會的廣泛關注。河南省人民醫院于2016年引入 DRG管理工具，先后應用于績效管理、學科評價、臨床路徑管理、成本核算與成本管控等方面，并取得顯著成效。通過建立DRG預分組信息平臺，完善DRG作業成本核算方法，構建區域、醫院、學科等多維度成本、效能管控體系，可以助力醫院實現臨床診療規范化、便捷化，費用管控精益化、可視化，實現醫院、醫保和患者多方共贏，促進醫院健康可持續發展[1]。

一、建立DRG預分組信息平臺

DRG預分組信息平臺是建立成本管控體系的關鍵，其頂層設計與業務流程的建立尤為重要。構建過程有兩個要點，一是要與臨床業務結合，重點是與DRG監管考核指標體系緊密結合，包括組織管理和制度建設、病案質量、醫療服務能力、醫療行為、醫療質量、資源效率、費用控制和患者滿意度等。二是要與醫院HIS系統深度融合，在醫院HIS系統醫生工作站實時采集病人治療和收費信息，同時把分組界面嵌入醫院HIS系統醫生工作端。

按照流程圖（圖1）與系統界面（圖2）所示，從患者入院時即建立電子病歷，隨著診療的推進，主診醫師實時完善病歷信息，智能編碼系統根據患者的主要診斷、主要手術及操作、合并癥及并發癥等信息提供相關分組，直至鎖定在某一個DRG分組或確定無法進入分組，隨后，數據傳送到內置CHS-DRG分組器的預分組系統，該系統與成本系統相對接，經處理后將成本信息和預分組信息傳送到醫生工作站，主診醫師據此實時調整診療方案。作為嵌入醫院HIS系統的預分組管理平臺，以圖2中患者為例，在未確定DRG分組之前，系統呈現該患者最大可能性分組JA25以及相關可能性相關分組JA21和JA23，并相應顯示醫保支付價格、標準成本、質量效率指標及其與該病組運行指標的動態關系。通過系統生成結算清單、上傳醫保結算清單、導入歷史費用，從而實時監測住院患者費用成本變化情況，形成可視化成本。

對DRG預分組和DRG成本核算系統優化整合，可以實現患者住院過程臨床診療與費用的動態實時管理。第一，根據歷史臨床診療數據和成本數據，并結合專家意見，制定出DRG病組的標準臨床路徑以及對應的收入成本數據，形成病組的標準成本。第二，在DRG預分組系統中內置標準臨床路徑和標準成本，通過對主治病歷診療方案和成本信息的大數據比對分析、智能判斷，以可視化的方式提示或預警主診醫師，遵循臨床診療規范，優化臨床路徑，防止過度醫療。第三，每季度或每半年對標準臨床路徑、標準成本的運行情況進行分析評價，及時把最優的診療方案和成本管理方案豐富到預分組系統中，持續完善優化標準數據庫。第四，可以滿足醫院后續開展病組核算及分析需求，按照核算需求抓取有關數據，針對病組盈虧能力、效率效能等情況進行分析，為臨床科室規范診療提供依據[2]。

二、完善DRG成本核算方法

河南省人民醫院經過兩年多DRG成本核算實踐，逐步完善項目成本核算流程，實現了項目成本作業庫規范化填報。在初期，醫院多次組織召集DRG成本研討會議，針對如何開展DRG成本核算、數據對接、DRG成本平臺建設等工作進行深入交流探討，開展全面宣講培訓。在中期，夯實數據基礎，結合醫院科室成本、醫療項目成本、病案首頁數據，生成DRG成本核算數據;結合臨床反饋信息，進行數據檢驗，優化數據產出質量。在后期，創新DRG成本核算分析思路，團隊攻堅克難，針對DRG成本管控體系及相關問題，運用現代管理工具開展DRG戰略分析評價，基于分析結果提出管理建議。

為了更準確地核算DRG病組成本，河南省人民醫院采用項目疊加的方法，對各項目成本通過作業成本法核算，再疊加計算出DRG病組成本。即首先從醫院HIS系統、物流系統、資產系統以及會計核算系統等線上抓取收入和成本明細數據，結合臨床診療規范，建立項目成本核算模型，根據項目成本核算結果，并結合DRG分組數據，采用疊加法核算科室DRG成本和院級DRG成本。

根據DRG成本核算模型（圖3），按照如下公式，將每一例入組病例在住院期間發生的所有醫療項目收入及成本、病例藥品收入及成本、病例可收費材料收入及成本進行疊加，并根據核算級別計算DRG成本效益數據[3]。所涉及的計算公式包括（后文核算均依據以下公式）：

（1）院級

某病組收入=∑醫院每病例收入;某病組成本=∑醫院每病例成本

（2）科室級

某病組收入=∑從本科室出院的每病例收入;某病組成本=∑從本科室出院的每病例成本

（3）單個病例

某病例收入=∑病例醫療項目收入+∑病例藥品收入+∑病例可收費材料收入;某病例成本=∑病例醫療項目成本+∑病例藥品成本+∑病例可收費材料成本

通過采集河南省人民醫院2019年收入、成本、病例數據等，依據DRG預分組信息平臺的分組情況，基于作業成本法展開DRG成本核算分析。對歷史數據和病案首頁數據進行篩選與質控后，最終入組病歷258 569份，產生832個DRG病組。整體來看，該醫院2019年DRG入組率為98.08%，其中，459個DRG組有結余，占比55.17%;373個DRG組虧損，占比44.83%。

因為藥品、衛生材料加成已取消，在DRG核算時都統計在管理成本中，藥品和收費材料的收益情況均為負值[4]，如表1所示。因此，結余組和虧損組的收益區別主要在于醫療項目收益。結余組平均住院日7.2天，低于醫院平均住院日的均值7.8天，而虧損組平均住院日8.5天，高于醫院平均住院日均值。由此可知，在保障醫療質量安全前提下，加快床位周轉，降低平均住院日，能有效提升DRG收益水平。

三、建立全面成本管控體系

（一）健全成本管控組織

成本管控旨在實現醫院的開源節流，提質增效，防范經濟風險，保證醫院財產物資安全完整和有效使用，保障醫院健康可持續發展。為加強該工作的領導、組織和協調，保證成本管控工作順利開展，河南省人民醫院成立成本管控工作領導小組，院長及分管院領導分別擔任領導小組組長、副組長，醫務、護理、財務、運營等管理處室為領導小組成員;領導小組辦公室負責成本管控工作的組織實施與考核評價，成本數據分析與成本標準修訂;各責任部門設立成本管理專員，具體負責本部門成本管控政策宣傳和成本管控工作[5]。組織架構的建立實現了由點到面，上下聯動的責任督導機制。

（二）完善橫向到邊的項目成本管控措施

傳統的成本管控措施多為橫向的，以行政管理后勤責任部門為主導[6]，按照成本項目“誰主管、誰負責、誰管控”的原則，從藥品費、材料費、人力工資、能源費等成本項目入手，針對醫院運行中“跑、冒、滴、漏”或者異常環節等進行針對性成本管控。河南省人民醫院從2018年開始，實施為期三年的“成本管控年活動”，確定成本管控目標，細化成本管控措施，壓實成本管控責任，量化成本管控效果。從大處著手，以對材料試劑成本管控為例，主要從降低采買價格、推進陽光采購、規范材料品規準入、強化臨床合理使用、合理控制存貨、完善科研試劑管理、量化管控目標（科室材占比、百元醫療收入材料成本）等環節抓起，涉及運營管理部、醫務部、醫學裝備部、財務部、紀委監察室、網絡信息中心6個管理部門;從細節挖潛力，如對辦公用品（筆、紙張及電腦耗材配件等）的管控，結合工作性質，實行“定額、定量、定比”管理制度，將辦公用品定額嵌入HRP系統，禁止超定額領用，在歷史年度消耗使用水平的基礎上下降一定的百分比。通過上述措施，持續高壓管理和擠壓管理，價格虛高的水分減少，“跑、冒、滴、漏”情況減少甚至消失，醫院的運行成本進入了合理區間。但是，由于臨床醫務人員沒有參與，合理用藥、合理檢查、合理使用耗材等臨床診療行為的評價監督機制缺失，使醫院傳統成本管控措施和手段遇到瓶頸，成本管控效果有限。

（三）建立縱向到底DRG成本管控體系

建立全面成本管控體系，就是要實現橫向到邊的項目成本管控與縱向到底DRG成本管控的有機結合。一方面要強化落實行政管理部門的管控責任，控制好醫院運行成本，確保藥品、材料、服務等外購價格更加合理。另一方面，要更加重視并充分調動臨床醫務人員管控積極性，在保障醫療質量安全的前提下，臨床醫生按照DRG預分組系統的標準臨床路徑、標準DRG成本的預警提示，優化和規范臨床路徑管理，合理控制DRG病組費用成本。

1.院級DRG成本管控

根據DRG例均收益與工作量之間的變化關系，運用波士頓矩陣分析法，建立DRG戰略分布象限圖（圖4），可以精準地評價DRG病組運行情況。將例均收益作為橫軸、病例數作為縱軸，橫虛線代表平均病例數，豎虛線為例均收益0值線和例均收益線。平均病例數線和平均收益線把該醫院的病組分為四個象限，即優勢病組、劣勢病組、重點病組和潛力病組。四類DRG病組的整體情況如表2所示。

優勢病組有97個DRG組，占比11.66%，其收入及病例數占比分別為39.91%、31.67%，例均收益1 964.90元，是醫院住院醫療服務實現結余的主力，同時，也是醫院學科發展的核心病組。醫院將根據國家臨床重點專科評價體系確定的臨床專業DRG病組，結合DRG成本核算的優勢病組，甄選確定各臨床專科的核心DRG病組，納入各學科績效工作量核算與考核，給予重點扶持與激勵傾斜。

潛力病組有213個DRG組，占比25.60%，其收入及病例數占比分別為13.60%、6.88%，例均收益2 319.47元，病例均值84例。該DRG組管控重點是：在持續做好分級診療和成本管控工作的基礎上，持續培育擴大病源，增加診療數量，為醫院帶來可觀收益。

重點病組有110個DRG組，占比13.22%，其收入及病例數占比分別為31.00%、48.25%，例均收益-111.14元，占醫院DRG虧損總額的30.36%;該病組病源豐富、占所有住院病例數的二分之一，但收益稍差。劣勢病組有412個DRG組，占比49.52%，其收入及病例數占比分別為15.48%、13.20%，例均收益-937.13元，占醫院DRG虧損總額的70%;該病組病種分布廣、病例數少，卻是醫院虧損額的主要來源。重點病組和劣勢病組的成本管控重點是：首先要做好成本效益評價，精準精確分析虧損的主要因素和重點環節，采取針對性管控措施;其次對嚴重虧損病例要精準施策，梳理評估收治病種與分級診療政策是否相符，將常見病、簡單病癥向下級醫院分診;對于病組CMI值較高的（CMI為病例組合指數，反映收治病種技術復雜程度），醫院要區別對待，如果是因為價格不合理導致的政策性虧損，醫院要鼓勵科室收治。

院級DRG成本管控運用波士頓矩陣分析法，通過建立DRG戰略分布象限圖，全面客觀評價醫院收治病種成本效益情況，為醫院客觀評價學科發展、規劃調整學科結構、病種結構提供決策依據，指導幫助學科主任合理調配資源，合理分級診療，優先發展核心DRG病組和核心技術，促進醫院、學科、亞專科健康持續發展。

2.學科DRG成本管控

該醫院有52個一級學科，其中69.23%的學科住院業務有結余，30.77%的學科住院業務虧損。DRG結余學科多以手術科室為主，DRG虧損學科多以內科為主。

（1）DRG結余學科的成本管控

DRG結余學科以神經外科為例（表3），該學科入組率98.26%，DRG總收入26 131.78萬元，DRG總成本為25 516.33萬元，總收益615.45萬元，例均收益1 164.52元。神經外科DRG收入中，收費材料收入占比36%，藥品收入占比28%，勞務收入占比36%。神經外科結余主要原因是：藥占比和材占比較低，收入結構相對合理，醫療服務項目為結余狀態;神經外科盈利病組的平均住院日為9.1天，優于虧損病組10.4天，且收入占比78%。其成本管控的重點是：鞏固盈利病組的病種結構，保持良好的收入結構，進一步規范臨床用藥、臨床使用耗材，維持勞務收入占比較高的狀態;對虧損病組要客觀分析評價，對住院日較長或虧損嚴重的病例要采取醫療干預措施，合理控制壓縮費用成本，降低虧損病組虧損額。

（2）DRG虧損學科的成本管控

DRG虧損學科以腎內科為例（表4），入組率97.26%，DRG總收入為5 346.59萬元，總成本5 572.13萬元，總收益-225.54萬元，例均收益-527.95元。從腎內科收入構成來看，藥品收入占比36%，勞務收入占比18%，檢查收入占比30%。對DRG虧損的內科來講，勞務收入占比偏低，檢查檢驗收入占比偏高;腎內科虧損病組的平均住院日為13.8天，大于盈利病組的11.4天，科室整體平均住院日13.1天，勞務收入占比偏低和虧損組住院日較長是腎內科虧損的主要原因。其成本管控重點是：一要調整和優化學科的收入結構，降低檢查收入占比，提高勞務收入比例，這就要求調整提高內科診療類醫療服務項目價格，將內科醫生的勞務技術價值充分體現出來。二要對虧損病組進行重點管控，優化臨床路徑，控制好平均住院日，對住院時間過長、虧損嚴重的病例，醫院要采取醫療干預措施，降低虧損病組的虧損水平。

神經外科和腎內科作為兩個代表性學科，其成本效益現狀、結構不同，成本管控措施也各不相同，各有側重。但是，對于學科層面DRG成本管控還是要把握其共性，在保障醫療質量安全的前提下，優化診療方案，規范臨床路徑，調整病組分布和結構[7]，注重藥品材料費用的管控，合理診療、規范檢查，防止過度使用藥品、材料等。同時要持續優化調整學科的收入結構，適當降低檢查檢驗收入比重，合理增加體現醫務人員勞務技術價值的醫療費用比例。

（3）同一DRG病組收治在不同學科的成本管控

在臨床診療過程中，同一DRG病組收治在不同的學科，其成本效益及醫療指標差異很大。以RU14病組（惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療（7天內））為例（表5），該DRG病組在不同科室的成本效益存在較大差別。在腫瘤內科，該病組的病例數最多，平均住院日最少，次均住院費用和成本最低，次均結余最高，效益最好;而在胃腸外科，該DRG病組各項指標表現較差，次均結余為負數。對比四個科室可以看出，當專業的科室收治專業關聯度最大的DRG病組時，其成本效益情況最佳。對此，醫院依據DRG病組成本核算綜合情況，將胃腸外科、乳腺外科的化療患者納入醫院日間腫瘤中心統一管理，按照日間醫療的診療規范集中收治，推動專業科室做專業事，實現專病專治，提高醫院醫療資源配置效率。

3.不同醫院DRG數據比對與成本管控

對ES15病組（呼吸系統感染/炎癥、不伴有并發癥或伴隨癥）在不同醫院的效率效能指標進行對比分析（表6）。公立醫院A在醫療效率和經濟效益指標上均優于公立醫院B，公立醫院A醫療效率高，患者費用控制效果好;再進行縱向對比，2019年公立醫院A平均住院日持續下降，次均住院費用、次均住院成本、次均結余等數據指標均向良好態勢發展，表明該醫院采取了有效管控措施并取得顯著成效。相比之下，公立醫院B的成本效益及效能指標未發生明顯改善。

兩家公立醫院兒科2019年結余率分別為-14.92%和-17.67%，與2018年相比沒有明顯變化。大數據表明在大型綜合醫院或是兒童專科醫院，兒科專業DRG普遍存在嚴重虧損。因此，醫保管理部門在制定DRG支付標準或者調整醫療服務價格時，要基于學科發展、醫療服務成本調整醫療服務價格，或者提升兒科相關DRG病組支付權重，保障兒科學科持續健康發展。

探討開展區域內不同醫療機構DRG數據比對分析，對于醫院而言，可激勵科室之間或醫院之間進行公開良性競爭，找到區域內學科發展的標桿，明確發展措施，配置相應資源，通過加強交流合作，取長補短，優化診療路徑，共同進步，從而實現醫院公益性價值[8]。對于患者，通過政府公開的DRG病組相關信息，可以引導患者選擇合適醫院就診，醫院DRG費用的合理管控及效能效率的提升也減輕了患者負擔，縮短了各項檢查、治療、手術的等待時間，提升了患者就醫體驗和滿意度。

四、探討與建議

（一）細化DRG科室責任成本

實施DRG付費后，醫保和醫院的結算要根據出院病例所在DRG組的支付標準進行。對DRG科室責任成本分段劃分，有助于更精準地確定各科室成本效益。如果按現行核算方法，即單純按出院科室歸集數據，所有的成本與收入將全部由出院科室承擔，無法體現某一病組在全院各科室所獲得的收入和應當承擔的成本情況，不利于醫院對各臨床科室DRG成本效益的評估考量，無法反映各臨床科室在DRG付費方式下所獲得的具體醫療價值和成本付出。針對這一情況，可以考慮對病人數據按轉科情況分段核算，將病組的收入、成本在患者轉診過的學科之間進行配比分攤，既可以滿足成本核算收支配比原則，又可以體現DRG診治鏈各臨床科室的技術價值。針對醫保支付后實現的結余或虧損，醫院應當測算各科室責任承擔比例，明確各科室的盈虧金額，并進行相應的獎懲[9]。

（二）持續完善DRG預分組功能

建立DRG成本管控體系，其關鍵要把患者費用管控、質量效能評價由事后變為事中的過程控制，需要持續完善DRG預分組功能和智能化水平。DRG智能預分組信息與DRG成本核算數據即時反饋，并行運轉，數據同步，互聯互通，有助于醫院DRG成本管控精益化和臨床診療規范化、可視化。同時，還可以幫助醫院及時捕捉虧損病例，動態追溯探明原因，對于需要分流的病例或住院時間過長的病例，醫院應當采取及時干預措施;對于政策性虧損的病例，如兒科、重癥醫學科和器官移植學科等，醫院應當給予扶持支持，在醫保支付價格談判或醫療項目價格調整中爭取政策支持。

（三）開展DRG成本與支付價格的比價關系探討

基于DRG預分組和作業成本法下的成本管控體系，可以比較科學地計量、反映醫院、學科及DRG病組的實際運行成本及盈虧情況，有助于全面客觀評價公立醫院運行效果效能;開展DRG成本與支付價格比價關系的研究探討，推動區域內醫療機構DRG成本管理工作協同與合作，探討省域內大樣本DRG成本與價格比價關系及其變化趨勢，為醫保管理部門建立基于成本和學科發展的價格形成與調整機制提供依據和參考。

【參考文獻】

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