超聲引導下三氧局部注射聯合三氧大自血在肌筋膜疼痛綜合癥診療中的應用

葉 攀，雷 柯，胡海濤，宋 巍，王佳佳，張婷婷，江潔梅，葉 冉

(安徽省淮北市中醫醫院 超聲科，安徽 淮北 235000)

肌筋膜疼痛癥(肌筋膜疼痛綜合征Myofascial pain syndrome，MPS)是一個很大程度上未被診斷和治療的疾病，是淺表肌筋膜軟組織常見病和多發病，1942年美國臨床醫師JanetTravell首先提出，[1]多由急、慢性損傷或勞損后形成的結節，以多種方式存在呈現，可觸摸到緊繃的條索狀或帶狀肌筋膜結節，常伴有中樞敏化的特征。觸發點有無是診斷肌筋膜疼痛癥的特征性的標志，準確定位觸發點是治療MPS成功與否的關鍵。很多治療淺表肌筋膜軟組織疼痛的療效并不理想，其原因是沒有找到正確合理的檢查手段和診斷標準，導致病變部位不明確，診斷依據不可靠，治療沒有針對性，方案方向錯誤甚至南轅北轍，將治療目標轉移到牽涉痛的位置，治療效果自然不會理想或根本無效，甚者會加重病情。本項目選擇聯合應用高低頻超聲引導，充分發揮超聲對淺表軟組織形態學改變的成像辨識較其他任何影像檢查優越性，清晰顯示淺表肌筋膜軟組織病變的內部結構層次及其與周圍組織的圖像特征，使診斷更明確，治療更精準。三氧是有很強氧化性的氣體，抗炎及鎮痛、減少局部炎性物質的蓄積、改善微循環，無二次污染損害、高效、綠色。免疫三氧自體血回輸聯合超聲引導三氧局部注射治療比其他單獨盲穿局部注射或者免疫三氧自體血回輸治療顯然高效可靠。超聲引導結合綠色三氧治療錦上添花，在肌筋膜疼痛診療領域中尖端前沿，簡便快捷。有著廣闊的應用前景，應大力推廣，但目前國內罕有報道。

一、資料和方法

1.研究對象

選取2016年10月至2018年8月前來院住院的肌筋膜疼痛綜合癥患者40例。年齡在30～79歲，病史3月～5年。診斷62個部位，在超聲引導下局部藥物及三氧局部注射并聯合三氧自體血回輸治療40例，62個部位。VAS評分均大于等于5分者。排除硬膜囊或神經根壓迫、惡性腫瘤、局部皮膚病；嚴重的骨質疏松；嚴重手術和外傷性瘢痕、急危重患者及感覺障礙者，可能與MPS同時存在的疾患者。

2.儀器與方法

(1)儀器 使用Mylab-SIX+彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率C1-8MHz，L6-18MHz，德國卡特臭氧治療儀(Ozone therapy devices) 智能型儀器

(2)方法 診療質控：所有超聲檢查診斷、引導及穿刺操作均由同一高年資經驗豐富的超聲醫學專業副主任醫師操作完成。目標結構確認后進針操作，全程圖像錄制、數據采集及存儲由具備中級及以上的超聲醫師操作完成。藥物和三氧采取及推注由同一位具有執業護師資質的護理人員完成。

超聲引導診療方法：注射之前超聲常規對目標結構行初篩掃查，對每一個疼痛部位的圖像進行最大優化。并預留一定的時間準備，以便獲取目標組織結構的主要信息、選擇匹配的探頭類型，最佳的穿刺路徑及穿刺針長度，注意根據要進行檢查部位的深淺，分別或聯合使用高低頻探頭對疼痛部位及其拮抗部位和與其有相同解剖結構無疼痛感覺的部位分別反復對照掃查，每次超聲檢查保持同一體位，動態觀察局部活動關節保持相同伸縮狀態及幅度。在保證充分顯示目標結構的條件下，盡量使病人處于舒適體位，選用與檢查時的同一安全路徑，一手徒手固定探頭，一手在超聲實時引導下持針穿刺(徒手操作優勢有利于操作者根據病變部位選擇優勢手持注射器，非優勢手固定探頭)同時結合患者病史、體格撿查、主訴、VAS評分，對病情進行總體評估，明確診斷后篩選適合醫治的患者，制定最優可視化操作方案，保證患者知情并簽署知情同意書。超聲引導下局部三氧注射治療結束后即刻對局部注藥部位進行VAS 評分。并于當日或次日聯合三氧大自血治療。以疼痛癥狀緩解VAS評分為2分以下為臨床治愈，繼續自體血回輸治療直至一個療程結束。隨訪2周未復發為本次治療治愈。

超聲引導疼痛部位液壓分離松解并三氧局部注射 ：(1)方案A:超聲引導下疼痛部位藥物及三氧局部注射治療，羅哌卡因+30ug/ml三氧混合氣體3～10 ml，視病情3-4天后VAS評分大于或等于4分者，行再次局部注射治療。(2)方案B:超聲引導下疼痛部位藥物及三氧局部注射治療，羅哌卡因+得寶松+30 ug/ml三氧混合氣體3～10 ml。視病情一周后VAS評分大于或等于4分者，行再次局部注射治療。(3)醫用三氧氣體是由德國卡特醫用臭氧治療儀(Ozone therapy devices) 智能型儀器制備。

醫用三氧大自血療法：用抗氧化含有抗凝劑的特質專用血袋抽取患者自身靜脈血液100ml，然后應用智能型醫用三氧儀器即時制取三氧含量20-40ug/ml的醫用三氧混合氣體約100ml注入血袋，并用血液搖晃器慢慢搖勻5分鐘，將三氧混合氣體與血液充分混合后，通過原采血的靜脈通道重新輸回患者體內，整個過程約20～40分鐘，一般7～15次為一療程,含三氧濃度從低到高開始，至療程中最高濃度時，再從高到低結束。

記錄下疼痛治療前后的VAS評分，對治療前后的VAS評分數據進行分析，并隨訪2周，記錄其不良反應評估其安全及實用性。

3.統計分析

使用 SPSS10.0軟件，計量資料以均數 ±標準差表示，采組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用X2檢驗，P<0.01為有統計學差異。

二、結果

超聲引導下藥物及三氧局部注射聯合免疫三氧自體血回輸治療40例，62個部位。局部疼痛區的軟組織超聲表現主要較對側增厚變薄不一，回聲增強或減低，結構層次模糊紊亂，血流信號異常等，且因發病時間長短不同而表現多樣。治療中針柄、針尖和目標結構全程實時動態的超聲圖像清晰顯示，觸發點筋膜黏連、攣縮結節被局部注射的藥物和三氧分層、分塊地分解松開和浸潤，三氧混合氣體的呈強回聲彌散，擴散范圍常常超過超聲視野。病變部位臨床疼痛治愈后，聲像圖表現也較健側不同，回聲強弱較前改變趨于健側，結構層次較前清晰。棘上韌帶炎治療后較前超聲圖像回聲增強，厚度變薄，水腫減輕；外形由向后方飽滿凸起“拱橋”形改變呈松弛的“波浪”形；張力減低，直接調整了機體生物力線或局部關節力學的平衡狀態。表1：三組年齡比較無統計學意義；表2：治療前三組、治療三組后VAS評分比較P>0.01，無統計學意義；治療前、后VAS評分比較P<0.01，均有統計學意義。

表1 治療前、后三組年齡比較

表2 治療前、后三組VAS評分比較

三、討論

淺表肌筋膜是一個多層結構的軟組織，[1]是一個除了循環系統和神經系統以外人體軟組織組成的纖維網絡，在活體上是一個無縫連接的整體，[2]肌筋膜疼痛癥是上述人體軟組織組成的纖維網絡結締組織的無菌性炎癥的病理改變刺激神經引發疼痛。本項目病例超聲主要表現為局部疼痛區的軟組織較對側增厚，回聲依據病變部位及發病時間不同而表現不一。且盡管是臨床治愈后，聲像圖表現也較健側不同，彩色多普勒也并未能像痛風與風濕急性期那樣獲及豐富的血流信號顯示，[3-4]無菌性炎炎癥最重要的特征是白細胞大量滲出，并非是充血，因肢體受到過度牽張時，肌筋膜結締組織組成的纖維網絡和末梢神經等出現細微拉斷，組織、淋巴液滲出，因而局部組織并不表現感染性病灶的紅、熱。中性粒和單核巨噬細胞集聚滲出、免疫復合物、壞死組織細胞的碎片積聚，導致局部軟組織體積增大，腫脹壓迫神經。相對其原來的容受空間狹小，對動脈擠壓，導致毛細動脈血供減少，對毛細靜脈擠壓代謝產物不能及時清理排出病變組織，積聚刺激感覺神經纖維末梢產生疼痛。

1.超聲在診斷中的價值

超聲可將皮膚、筋膜、肌肉明確區別，對激痛點可清晰成像，并通過比對相同部位的解剖結構來判斷有無組織結構的病理改變，MPS回聲強弱雖較前改變趨于健側，但由于病變組織結構的位置深淺、成份差異，病變程度、病程長短等影響超聲表現，特異性差，而病變部位組織結構層次清晰程度，厚薄不一，邊界模糊、毛糙等超聲表現敏感性高(如圖1)。

圖1 梨狀肌大轉子附著處肌腱較健側增厚、回聲增強結構層次模糊(右圖為患側，箭頭所指)

特別是韌帶肌腱的纖維層次圖像表現敏感，在治療前后改變明顯，本項目認為可為治療前后好轉與否的重要指標，更有診斷價值。可能是現代生活方式造成長期固定不正確坐姿較多，本項目棘上韌帶和棘間韌急慢性炎癥例數較多，治療前超聲圖像回聲減低，增厚，飽滿張力高，呈”拱橋”形向后方凸起，,治療后棘上韌帶后，呈“波浪”形改變，回聲較前增強，水腫減輕，張力減低超聲均可直視。伴隨棘上韌帶腫脹減輕而患者疼痛癥狀消失，患者疼痛癥狀與棘上韌帶的聲象圖的改變相對應，而椎間盤突出并未改變。可見椎間盤突出不是腰部疼痛的直接原因而是肌筋膜生物力線失衡的結果。隨著醫學病因學的進展，逐漸認識到肌筋膜生物力線的失衡才是發生損傷造成疼痛的根本原因，本項目幾乎所有機體對稱性力線失衡的肌筋膜軟組織因素的超聲圖像都有表達。

2.超聲引導在治療中的價值

疼痛是一個復雜的生理和病理過程，除了自主神經外還涉及酶類、內分泌、免疫系統以及情感狀態。本項目所選治療患者都滿足超聲引導三氧局部注射治療的適應癥，[5]直接調整機體生物力線或局部關節力學的平衡狀態。同時可對靜脈血管條件不好的三氧大自血治療患者的采血和輸血中精準引導靜脈穿刺，取得事半功倍的治療效果。

傳統意義上的封閉因未在可視下注重肌腱、血管、神經等組織結構的保護，且應用激素劑量和濃度較大，超聲引導使這項技術做到了真正的精準，越來越受到醫患雙方的肯定和重視。鑒于本研究治療前三組、治療三組后VAS評分比較P>0.01，無統計學意義，三氧氣體比液體更易在狹小細碎的空間內彌散，且因氣體的反射強也更易被超聲所顯示,超聲對三氧氣體的彌散范圍、層次，低阻力方位組織內的狹小細碎間隙彌漫均能清晰顯示(如圖2)，間接反映有無組織粘連，超聲引導下注射液體，分離柔和，不良反應低，比起傳統內科全身應用甘露醇組織脫水，有電解質紊亂及腦梗的風險；甾體激類藥物副作用更大。超聲明確的診斷保障了治療的底線，減少用藥劑量，表1顯示聯合甾體類藥物并未增加治療效果。VAS差異無統計學意義，而單純三氧無二次污染，副作用小，且治療效果顯著，取得事半功倍的治療效果。

圖2 脛側副韌帶滑囊內三氧注射前后(上圖為注射前，下圖為注射后)

疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關聯的不愉快的感覺和情感體驗。[6]超聲引導下三氧局部注射聯合三氧大自血治療前后、隨訪都采用了自發性疼痛評估法(視覺模擬評分法VAS)，簡便直觀，客觀靈敏，對比性強。40例，62個部位患者疼痛VAS評估清晰客觀。

三氧能提升紅細胞內多種酶的活性，增強過氧化酶反應，產生免疫信使，清除機體過多的自由基，從而調節機體的抗氧化能力。局部痛點注射可氧化、滅活、分解、多種致痛物質，并能迅速改善組織的缺氧缺血。當然其內仍有很多未知領域有待于更深層次的研究。

四、結論

筋膜網絡作為整體將全身每個部位的肌肉和骨骼包裹起來、相互作用，使肌肉產生的張力均衡安全有效的傳遞，肌肉筋膜緊縮或延長會打破陰陽平衡，導致失衡疼痛。應用超聲無創、靈便、實時、動態無放射性的優勢跟蹤“列車及軌道”進行掃查，靜態可檢測結構，動態可評估功能。超聲引導下三氧局部注射聯合三氧大自血在肌筋膜疼痛癥診療明確診斷、實時精準治療以及治療效果的評估等諸多方面無疑開辟了診療一體化的簡潔路徑，且療效短見效快，短期內隨訪未見復發及不良反應，為臨床多種疼痛治療提供了安全有效的新選擇，值得推廣。雖然目前該項診治技術已取得一些研究成果，但鑒于MPS回聲性質尚未明確，大樣本的病理依據缺乏，特別是超聲引導下肌筋膜疼痛癥局部三氧注射治療術，需要經過嚴格培訓才能開展。因此該項技術還要進一步實踐和探索。