肝病臨床瑣記

文.王振坤（錦州市傳染病醫院 肝病研究所）

問罪（一）

“王醫生，我找您算賬來了，怎么？您不認識我了？”一中年婦女進入診室高聲問道。面孔似曾相識，她又說：“我是馮珍，您的乙肝患者，您真是貴人多忘事呀！”我猛然想起來：“對不起，每天看過的患者很多，一時就想不起了，您的乙肝不是已經停藥了嗎？現在情況怎么樣？”“唉，別提了，我今天是來向您問罪來了，您看看吧——”馮珍把幾張三甲醫院出具的化驗單拍在桌面上，面帶慍色。我看后說：“您這不是——”她搶過話頭：“王醫生，我的乙肝又犯了！我一直是在您的指導下用藥、停藥的，當時您說我的情況已符合《乙肝防治指南》規定的停藥標準，您叫停，我就停，您叫服，我就服，結果呢？這——”馮珍語氣中充滿火藥味。

“小馮，這也怪我沒有解釋清楚，慢性乙肝的復發是很常見的現象，近年來國內外研究報道，即使按照現行的《指南》和《共識》之類權威文件建議的停藥標準來停藥，停藥后仍然有50%～70%病人復發，停藥時間越長，復發率也會越高，乙肝復發問題還遠遠沒有解決。我當時雖然和您講了這方面知識，但強調得不夠，我向您道歉。”我認真地說。“王醫生，照您這樣說，慢性乙肝不用治療了，反正早晚要復發的嘛。”她帶幾分揶揄的味道。我說：“小馮，您的嘴好厲害，慢性乙肝不抗病毒治療是絕對不行的，那會進展更快，肝硬化、肝癌發生率就要大大增加，雖然復發了，但前一段的治療并不是‘白搭’了，畢竟病毒被強有力地抑制一段時間，肯定會推遲病情進展呀！再說了，仍然有一部分病人并不復發呀。”“那么，為什么治好了還會復發呢？”馮珍的語氣緩合了許多。我說：“關鍵在于乙肝病毒在它繁殖過程中有一個環節（即形成cccDNA），現有的抗病毒藥物都對這一環節無作用，只對其它環節有抑制作用，停藥后，病毒還會以cccDNA為模板進行復制（繁殖）。乙肝復發也是乙肝治療的短板，亟需研究和改進。”“王醫生，您終于實話實說了，請問，能不能減少或預防乙肝的復發？”她有了笑容。

“當然能。最重要一條是延長鞏固治療時間，比如，應用核苷類藥物治療HBeAg陽性乙肝，在HBV DNA轉陰、轉氨酶復常、HBeAg轉換為E抗體（抗-HBe）后，這叫做達到‘基本治療目標’，《指南》規定以后還要至少鞏固治療1年；如果是HBeAg陰性乙肝，通過治療HBV DNA轉陰，轉氨酶復常后，《指南》規定至少還要鞏固治療1年半，但現在提出，為了減少復發可將鞏固治療時間再延長。國外報告，鞏固治療大于18個月的復率為15.4%，小于18個月的復發率為47.5%，相差非常明顯。復發了，怎么辦？再治療呀。”我耐心地解釋。“看來，我還得接受第二次抗病毒治療了，我沒有選擇，哈哈！”馮珍笑了起來。

我最后和她說：小馮，長期用藥要有耐心，最好爭取乙肝表面抗原（HBsAg）轉陰，如果出現表面抗體轉換就更好了（抗-HBs轉為陽性）。她伸出手指做了個“勝利”的姿勢，又一次哈哈笑了起來。