替比夫定停藥后乙型肝炎，聚乙二醇干擾素快速臨床治愈

文.顧生旺 蔣兆榮 劉歡 姬騰飛（東部戰區總醫院淮安醫療區）

慢性乙型肝炎抗病毒治療的長期性與病毒變異耐藥增加、患者治療依從性下降密切相關。臨床常見不少患者私自盲目停藥，尋求乙肝秘方，害怕復查；錯誤認為“只要沒有什么不好的感覺，不會出大問題”，導致停藥后病情加重者屢見不鮮，已經成為臨床常見問題。

首先，必須明確對有潛在失代償肝硬化或治療前已經有失代償肝硬化患者，停用抗病毒藥可導致暴發性肝壞死、肝功能衰竭，出現生命危險。特別提醒病人關注藥品說明書，臨床醫生護士要重視對患者的健康教育，提高其治療、檢查與保養的依從性。讓病人明白“只要有乙肝肝硬化，就必須終身服用抗乙肝病毒藥”。

其次，不能將停藥肝炎不復發，作為追求乙肝臨床治愈的目標。有患者先用恩替卡韋治療，HBeAg反彈后，換替比夫定治療，患者認為多次肝功與HBV DNA正常，自行停藥10.5月，出現中度停藥后肝炎，病毒學與生化學同時輕中度反彈，尤其HBsAg與HBeAg超高水平反彈，說明長期控制病毒正常對乙肝臨床治愈的極端重要；而且停藥導致肝炎復發和各指標反彈，給醫患一種前功盡棄、一停（抗病毒藥）回到解放前的失落感。

第三，停藥后肝炎及時恢復抗病毒治療聯合干擾素，可能實現臨床快速治愈。有患者重新恢復替比夫定治療近一年，HBV DNA與肝功恢復且持續保持正常，HBsAg再次快速降低，HBeAg降低后又反彈，可能與發生停藥后肝炎，同時激發機體免疫功能明顯增強有關；經良好的醫患溝通，為防止替比夫定耐藥且考慮替比夫定不宜與干擾素聯合應用，故果斷改恩替卡韋聯合聚乙二醇干擾素α－2a針，治療三個月就實現血清學轉換，停干擾素3年多隨訪，HBsAg仍小于0.05IU/mL，HBsAb＞1065.4mIU/mL，圓滿實現穩定的年輕人難治性乙肝停藥復發后的臨床治愈。

總結經驗如下：①HBsAg與HBeAg存在頻發反彈現象與平臺效應，乙肝抗病毒治療盡可能選一線藥物，替比夫定不宜在非生育期間長期服用，防止耐藥變異。一旦出現反彈與平臺效應，要及時尋找可能原因，調整治療方案。②對停藥后肝炎，尤其HBsAg與HBeAg出現超高反彈，肝功能明顯異常但病毒反彈不明顯者，應該積極聯合抗病毒治療，而不是消極的單純服用抗病毒與保肝降酶藥。③無論對普通慢性乙型肝炎還是停藥后乙型肝炎，聯合恩替卡韋或替諾福韋酯與聚乙二醇干擾素α治療是目前實現乙肝臨床治愈的最佳途徑。④乙、丙型肝炎只是大部分肝癌的致病原因之一，沒有乙、丙型肝炎，照樣可以得肝癌，所以HBsAg、HBeAg與HBV DNA轉陰且出現乙肝表面抗體后，年輕人應該定期檢查肝功及乙肝血清標志物、HBV DNA和肝膽脾B超，中年人尤其有肝硬化或/和肝癌家族史者，還要定期檢查AFP、CA199和肝臟彩超、肝彈性測定等，且隨著年齡增加，縮短檢查間隔時間。

對部分難治性乙肝，是否可以采取停藥－復發－再治療的策略，有待進一步循證醫學證據。