孫劍：4+7政策后抗病毒治療新認識

本刊記者：陳詞

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孫劍：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內科副主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，兼任南方醫(yī)院臨床研究中心副主任。2018年入選科技部中青年科技創(chuàng)新領軍人才，2017年被評為廣東省珠江學者特聘教授和廣東省杰出青年醫(yī)學人才，擔任廣東省醫(yī)學會感染病學分會常委。曾任中華醫(yī)學會肝病學分會委員、中華醫(yī)學會肝病學分會青年委員會副主任委員。

主要從事病毒性肝炎相關的基礎和臨床研究，通過組織開展多中心、隨機對照臨床研究并結合分子病毒學和免疫學研究，在優(yōu)化乙肝抗病毒治療方面做出創(chuàng)新性貢獻。

記者：孫教授，您好！能不能請您給大家介紹一下“4+7”新政策對于抗病毒治療適應證會有哪些影響？

孫劍教授：自從4月1號以后，國內十一個大城市實行了“4+7”政策，使得乙肝抗病毒藥物的價格大幅度下降，這一政策的實施對整個抗病毒治療領域都會產生非常深遠的影響。

這個政策對抗病毒治療適應證會帶來哪些影響？臨床制定一項抗病毒治療決策的時候需要考慮以下幾個問題：藥物的療效、藥物的副反應、藥物的經濟負擔以及疾病的進展程度。因此藥物的費用在決策過程中起到非常重要的作用，隨著治療費用的大幅度下降，抗病毒治療的適應證也會適當拓寬，過去一些進展風險低或者中風險可以暫緩抗病毒治療的人群，今后可以更早地啟動抗病毒治療。所以我認為，這個新政策對于乙肝抗病毒治療會起到積極的推動作用，使更多的乙肝患者從抗病毒治療當中得到獲益。

記者：“4+7”政策能使抗病毒治療適應證拓寬到什么程度？

孫劍教授：我舉個例子來說明，過去認為的免疫耐受患者，我們是不建議抗病毒治療的，到現在為止全世界也沒有足夠的證據證明免疫耐受或者無癥狀攜帶的人群通過抗病毒治療有明確的獲益。所以即使在新政策使得抗病毒治療適應證拓寬的情況下，我個人還是不主張給無癥狀乙肝攜帶人群給予抗病毒治療。

當然我們要區(qū)分患者是不是真正的免疫耐受或者無癥狀攜帶狀態(tài)，真正的免疫耐受或者無癥狀攜帶的患者，疾病進展的風險非常低。但是臨床上很容易判斷失誤，需要謹慎的判斷，根據肝功能、血常規(guī)、病毒定量，結合家族史、影像學的改變甚至纖維化的評分來進一步評估，同時還要監(jiān)測患者病情的變化。如果患者有一定的疾病進展的風險，哪怕是低風險或者中風險，也可以適當的啟動抗病毒治療。

記者：還有患者非常關心的一個問題，不同的抗病毒治療方案對肝癌的發(fā)生是否有影響？

孫劍教授：韓國有兩項臨床研究，探究了恩替卡韋和替諾福韋這兩個一線抗病毒藥物對于降低肝癌發(fā)生率有沒有差別，引發(fā)了肝病學界的熱烈討論。去年的歐肝會上香港中文大學也報告了從香港本地的數據分析得出來的結果：替諾福韋可以更有效降低肝癌的發(fā)生率。

對于這一觀點醫(yī)學界也有不同看法，這些研究都是回顧性研究，盡管樣本量很大，但是回顧性研究或多或少的存在數據采集方面的缺陷，而這個缺陷僅僅通過統計分析的辦法有些是無法矯正的。所以還需要更謹慎地看待這兩個藥物在降低肝癌發(fā)生率方面到底是否有差別，我們期望能有一個前瞻性的研究來回答這個問題，但是目前的指南對于這兩個藥物的推薦是一致的。

記者：除了控制病毒外，還有哪些因素會影響肝癌的發(fā)生？

孫劍教授：肝癌的發(fā)生是一個非常復雜的多因素過程，病毒是最關鍵的因素，但不僅僅是與病毒有關。曾經有研究證明，和安慰劑組相比，抗病毒治療可以使肝癌發(fā)生率降低50%，但是也僅僅降低了50%。說明仍然有50%的肝癌發(fā)生需要我們進一步去探索其發(fā)生因素，探索進一步減低肝癌發(fā)生率的影響因素。

隨著“4+7”政策的實施以及一線抗病毒藥物的廣泛推廣，抗病毒已經成為一個非常普遍的問題，病毒受到百分之百抑制已經成為一個可實現的目標，也就是說一線抗病毒藥物使用后我們很多的病人都可以實現病毒檢測不到。那么在這種情況下仍然有病人疾病進展發(fā)生肝癌，所以我們需要探討到底哪些因素會進一步促進肝癌發(fā)生，這里面我們最近關注的就是包括代謝的因素在里面起了非常的重要的作用，包括BMI、代謝綜合癥、高血脂，這些問題都在肝癌的發(fā)生這種起了重要的作用。所以由這個問題我也引發(fā)到剛才提到的這兩個藥物恩替卡韋和替諾福韋在降低肝癌發(fā)生率方面到底是否有差別，這兩個藥物實際上在抑制病毒方面沒有明顯的差別，這在過去的研究已經得到廣泛的證實。但是這兩個藥物在其他方面有沒有差別，實際上我們過去關注的比較少。所以我這里只是拋出了這個問題希望各位關注到除了病毒以外，肝癌的發(fā)生了還受到很多其他因素的影響，這里面代謝的因素是一個非常重要的原因。我們也需要關注到有什么辦法可以控制這些因素來使肝癌的發(fā)生率進一步降低。