阿替普酶溶栓治療內聽動脈閉塞綜合征療效觀察

鄭書芳 賈艷露 劉高紅 張賽賽 許夢雅△

1)新密市中醫院，河南 新密 452370 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

內聽動脈閉塞綜合征又稱迷路卒中，指由于椎基底動脈發出的內聽動脈痙攣、缺血或閉塞所致的各種臨床癥狀。突發單耳聽力急劇下降甚至耳聾常為首發癥狀，且多伴有眩暈、惡心嘔吐較劇烈、眼球震顫和平衡障礙等癥狀[1-2]，病人極其痛苦。根據聽力損失累及的頻率和程度，本病一般符合全聾型突發性聾，常規方法多采取糖皮質激素和血液流變學治療，但效果較差，治愈率只有14.29%，患者頭暈癥狀恢復緩慢，而且經積極治療后往往遺留嚴重的單耳聽力下降甚至全聾后遺癥。挽救聽力、快速緩解癥狀是研究重點，傳統治療多采用降纖、抗凝、改善內耳微循環、營養神經藥物應用[3]。在時間窗內阿替普酶對急性缺血性腦卒中進行靜脈溶栓治療是各國急性缺血性腦卒中診療指南中的重要推薦內容[4-5]。內聽動脈閉塞綜合征是缺血性腦卒中的一個亞型，而時間窗內靜脈溶栓治療報道很少，這可能因本病臨床特征與突發性耳聾非常相似，除患者對癥狀的不重視造成延誤，錯過了溶栓時間窗外，很多患者會被分診至五官科治療，導致神經科醫師接觸不到相關患者，未能準確的早期識別，而五官科醫師并不采取靜脈溶栓治療。新密市中醫院自2016-01—2019-08應用阿替普酶靜脈溶栓治療內聽動脈閉塞綜合征患者8例，效果良好。

1 資料與方法

1．1研究對象選取2016-01—2019-08新密市中醫院收治的20例缺血性迷路卒中患者，隨機分為2組，溶栓組8例，對照組12例。女 7例，男13例；所有患者均急查頭顱CT和頭顱MRI排除顱內出血，查血常規了解血小板計數、凝血功能了解纖維蛋白原(FIB)、國際標準化比值(INR)水平。2組性別、年齡、聽力異常情況、臨床表現及既往病史等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1．2納入和排除標準

1．2．1 納入標準：① 急性起病，發病時間<4.5 h；②符合《突發性耳聾的診斷和治療指南》相關標準；③突發性一側聽力喪失；④伴眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、心悸、出汗等癥狀；⑤ 腦 CT、MRI 排除腦出血，但無梗死灶；⑥ 無意識障礙；⑦簽署知情同意書。

1．2．2 排除標準：① 腦CT、MRI檢查發現高密度病灶(出血)；②既往有顱內出血史、包括可疑蛛網膜下隙出血史、近3個月內顱腦手術或創傷史；③近3周內胃腸或泌尿系統出血史；④ 血小板計數<100×109個/L 或口服抗凝藥物治療；⑤ 收縮壓≥180 mmHg(24 kPa)，或舒張壓≥100 mmHg(13.3 kPa)；⑥其他原因引起的中樞性眩暈、聽力下降或耳聾；⑦孕期和哺乳期婦女；⑧其他溶栓禁忌證。

1．3治療方法2組均給予常規基礎治療，對照組加用巴曲酶治療，溶栓組加用阿替普酶治療。對照組排除用藥禁忌：出血、近期手術、有出血可能、重度肝或腎功能障礙及對其過敏者。給藥前參考血纖維蛋白原濃度FIB：200～400 mg/dL，首次給予10 BU，另二次為5 BU，靜脈注射1 h，隔日一次，共3次；FIB：100～200 mg/dL，首次給予5 BU，另二次各為5 BU，靜脈注射1 h，隔日一次，共3次；首次用藥后纖維蛋白原<100 mg/dL，暫停應用，待復查纖維蛋白原恢復100 mg/dL可繼續應用。

溶栓組：患者入院排除溶栓禁忌證[7]后，給予阿替普酶靜脈溶栓治療，阿替普酶總用量為患者體質量(kg)×0.9 mg(最大劑量不超過90 mg)，首先靜脈推入總劑量的10%，剩余滴注，要求60 min內滴完。溶栓過程中密切關注患者心率、血壓、指脈氧變化，24 h后給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，血脂高者給予他汀類藥物，配合改善耳聽動脈循環之銀杏葉制劑等治療。

1．4觀察指標和療效評價標準[1](1)觀察2組患者治療前后聽力下降、伴眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、眼震、平衡障礙、步伐不穩等臨床癥狀改善情況，比較2組患者的臨床療效。療效判定標準：(1)痊愈：受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；②顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上；③有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB；④無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB。⑤總有效=痊愈+有效。(2)分別于治療前、溶栓后3 d、7 d檢測聽力(電測聽)、DHI 量表評分、Berg量表評分、全血纖維蛋白原、血小板計數水平，記錄不良反應發生情況。

2 結果

治療后所有患者耳鳴、眩暈、眼震、惡心嘔吐、聽力下降、步伐不穩、平衡障礙等癥狀均有所好轉，且均無明顯不良反應。見表2。2組患者治療后聽力(電測聽)、DHI評分、Berg評分均有顯著改善，溶栓組上述指標優于對照組(P<0.05)，2組纖維蛋白原、血小板計數水平均較治療前有顯著改善。見表3、表4。

表2 2組臨床療效比較

表3 2組治療前后聽力(電測聽)、DHI 評分、Berg評分比較Table 3 Comparison of hearing (electrical audiometry)，DHI score and Berg score before and after treatment in

表 4 2組全血纖維蛋白原、血小板計數比較

3 討論

內聽動脈閉塞綜合征多由內聽動脈痙攣、閉塞甚至血栓形成所致，又稱迷路卒中。內聽動脈起自基底動脈下段或小腦前下動脈，是供應內耳的唯一動脈，在解剖上因其與主干血管以呈直角分支、血管細、血流速度慢，易導致血栓形成或發生內耳微循環障礙[6]；其分支有前庭前動脈和耳蝸總動脈，前者主要供應前庭神經血液，后者主要提供耳蝸血供，血管閉塞后表現為突發性耳聾，伴眩暈、惡心、嘔吐、平衡障礙等癥狀。內聽動脈分支呈螺旋狀進入耳蝸和前庭器官，這樣的解剖結構特點，導致內耳血流速度的緩慢，極易使內耳發生微循環障礙[7]，且因其分支均為終末支，缺乏側支血管網的供應，對缺血十分敏感，血流阻斷僅15 s就可以消除聽神經的興奮性，血管閉塞后得不到有效代償，故聽力喪失嚴重，治療效果較差。有學者報道內聽動脈閉塞綜合征多發生于中老年人，多伴基礎疾病，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等[8-9]，本研究顯示，2組患者均伴有高血壓、冠心病、糖尿病和短暫性腦缺血發作，與上述研究結果相符。可能與高血壓、糖尿病通過不同的機制引起脂質代謝紊亂，進而導致或加重動脈粥樣硬化，從而增加迷路卒中的發病機會有關[9]。

對于迷路卒中的治療，突發性耳聾診斷和治療指南(2015)建議給予血液稀釋、改善血液流動度以及降低黏稠度/纖維蛋白原藥物應用；國內一些研究表明在改善腦循環的基礎上聯合使用抗血小板聚集、清除腦自由基藥物治療迷路卒中能達到滿意的效果[5，10]。一些相關研究表明巴曲酶治療迷路卒中效果明顯，指出巴曲酶通過抑制血栓形成、溶解血栓，可顯著改善患者臨床癥狀[11]。郭巖等[12]報道阿替普酶可通過特異性激活纖溶酶原，與賴氨酸殘基、纖維蛋白結合，從而降解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等，產生強大的溶栓效果，恢復腦組織血流灌注，使部分神經元的活性恢復。中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)和急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明均指出超早期內(<4.5 h)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶，rt-PA)靜脈溶栓仍是急性缺血性卒中最有效的藥物治療，可顯著改善預后，但目前我國急性缺血性卒中患者使用rt-PA溶栓治療僅1.6%[13]，越來越多的研究表明阿替普酶時間窗內靜脈溶栓可顯著降低急性缺血性腦卒中患者的致殘率及病死率，改善預后[14-17]，但關于內聽動脈閉塞綜合征溶栓治療報道很少。本研究表明，使用巴曲酶總有效率為66.67%，阿替普酶溶栓治療總有效率為75.0%，表明兩種藥物均有治療效果，與前述研究結果相符；而阿替普酶溶栓治療總有效率高于巴曲酶組(P<0.05)；治療1周后，2組內對比，治療前后的電測聽、DHI評分、Berg評分、纖維蛋白原、血小板計數水平等數值均較治療前明顯改善(P<0.05)；組間對照，2組治療前數據無顯著差異，治療后差異顯著；提示阿替普酶溶栓治療迷路卒中效果優于巴曲酶。2組治療過程中均未出現不良反應。

本研究樣本范圍較小，建議在今后加入大規模、隨機性對照性研究，以增強研究結論的可靠性。樣本量少，觀察研究時間較短，其結論尚需進一步深入探討。巴曲酶和阿替普酶治療迷路卒中均有效，阿替普酶時間窗內溶栓治療臨床效果顯著，不良反應少。