炎癥性脫髓鞘性多發性神經病急性期臨床評價

林秋紅 蔡 倫 周艷英

廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)與慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病急性起病(acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，A-CIDP)都是免疫介導的多發性周圍性神經病。AIDP患者約97%在4周內達到高峰[1-2]，隨后進入恢復期，8周后均未惡化。但有8%～16%的AIDP患者在血漿交換或免疫球蛋白最初改善或穩定后不久即出現3次或3次以上惡化，稱為治療相關的波動(treatment-related fluctuations，TRF)[3-4]。而且約5%最初診斷為AIDP的患者最終卻診斷為急性起病的慢性炎性脫髓鞘神經病變[5-6]。另一方面，典型的CIDP呈一個隱匿、漸進的過程，持續8周以上[7-8]。其中16%CIDP患者會經歷一個急性的起病過程，8周內癥狀即達到高峰，隨后又進入慢性病程。依據病程特點將其稱之為A-CIDP[9-10]。這類A-CIDP容易被誤診為AIDP。在疾病早期，區分這兩個疾病是重要的。在疾病早期階段(前4周)兩者臨床表現和電生理相似[1，7]。但兩者的預后和治療原則存在很大差異，AIDP治療可單獨使用血漿置換或丙種球蛋白，使用糖皮質激素治療無明確療效。AIDP患者神經功能在數周至數月內基本恢復，大多數患者有良好的康復傾向[11]。而A-CIDP患者在大多數情況下需要長期使用糖皮質激素治療[12]或者糖皮質激素聯合應用免疫球蛋白、血漿置換治療。激素使用需維持近6個月，且多數患者常在停止治療后半年內復發[13]，完全恢復僅為4%。及時對兩者進行鑒別診斷有利于制定正確的治療方案和判斷預后。本項目回顧性分析AIDP或A-CIDP患者的病例特點，探索兩者之間的差異。

1 資料與方法

1．1臨床資料廣西中醫藥大學第一附屬醫院腦病科2012-01—2017-12診斷為AIDP及A-CIDP的18歲以上患者(發病的前8周)共44例。診斷標準分別采用2010年中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組制定的中國吉蘭-巴雷綜合征、中國慢性炎癥性多發性神經根神經病的診斷標準。最低隨訪6個月。評估人口統計學特征、既往病史、在癥狀出現前1個月的感染性疾病或疫苗接種史。臨床表現分為運動或感覺障礙，MRC總分數(Medical Research Council-Sum Scores，MRC-Sum Score)[14]用于評估運動障礙，同時分析腦神經受累情況。所有患者都進行了腰椎穿刺和腦脊液分析，白細胞計數<10×106個/L時認為無腦脊液細胞增多，腦脊液蛋白>0.45g/L時為腦脊液蛋白升高。

1．2電生理檢查發病2～4周后對30例AIDP患者和14例A-CIDP患者進行電生理檢查。運動神經傳導檢查尺神經、正中神經、腓總神經和脛神經。順向感覺神經傳導檢查正中、尺和腓淺神經。針極肌電圖檢查脛前肌、腓腸肌。12例A-CIDP患者進行了第二次電生理檢查(平均67 d，95%CI56～187 d)。其中2例患者拒絕回院復查肌電圖。因AIDP患者神經功能在數周至數月內基本恢復，故未行第二次電生理檢查。

2 結果

2．1臨床特征及腦脊液結果如表1所示，對44例患者的研究(AIDP 30例，A-CIDP 14例)，AIDP和A-CIDP均多見于男性(AIDP 53% vs A-CIDP 72%，P=0.33)，發病年齡呈現無顯著差異(45歲vs 54.5歲)。2組患者臨床前期感染誘因比例無明顯差別，1例AIDP患者發病前1個月內接種過疫苗。2組患者大部分都有感覺異常及腱反射減弱或消失。腦脊液白細胞和蛋白質水平無明顯差異，而AIDP較少有糖尿病史差異具有統計學意義(3% vs 28%，P=0.03)，腦神經功能障礙較多見(56% vs 14%，P=0.01)，從發病進展到最高峰的時間較短(8.2 d vs 18.2 d，P=0.04)，MRC-總分均值較低(40 vs 50，P=0.01)，病情均較重，不能獨立行走，部分需要機械通氣(7% vs 0%，P=1.0)。

表1 AIDP和A-CIDP患者的臨床特征和腦脊液比較 [n(%)]

2．2電生理檢查結果如表2所示，AIDP組與A-CIDP組相比，大多數電生理變量差異無統計學意義。AIDP患者mNCV減慢的百分比較低，差異有統計學意義(33% vs 71%，P=0.03)；AIDP患者軸索損傷(失神經電位)超過半數(53%)，而A-CIDP患者少見，但差異無統計學意義(53% vs 14%，P=0.21)。A-CIDP患者運動末端潛伏期延長、傳導阻滯、F波潛伏期延長等脫髓鞘特征的百分比較高，但差異無統計學意義；在第二次肌電圖中，A-CIDP組脫髓鞘特征較前更為明顯百分比為83%。

表2 AIDP患者和A-CIDP患者的電生理表現 [n(%)]

3 討論

本研究顯示AIDP和A-CIDP在疾病的早期階段臨床特征、腦脊液檢查及電生理檢查部分結果相似且無顯著差異，如2組患者均多見于男性，發病年齡無顯著差異；2組臨床前期感染誘因比例無明顯差別；2組大部分都有感覺異常及腱反射減弱或消失，腦脊液蛋白-細胞學分離和蛋白質水平無明顯差異，且大部分電生理變量差異無統計學意義。但還是發現AIDP和A-CIDP在疾病的早期階段臨床特征有不同之處，如糖尿病史在A-CIDP患者中更為常見，但有學者認為目前糖尿病與A-CIDP之間的關聯仍存在爭議[15-16]。A-CIDP組腦神經功能障礙明顯比AIDP減少，本研究中A-CIDP腦神經損害比例14%，其他相關研究中腦神經損害的比例分別是13%和20%[9，15，17]。AIDP組從發病進展到高峰時間與A-CIDP相比明顯縮短，AIDP很少經歷復發，且MRC總分也較低，殘疾嚴重程度評分也較高，較少的患者能獨立行走，部分患者需要機械通氣。而A-CIDP患者無1例需要機械通氣。該結果與之前的研究結果相似[2]。

在之前的神經電生理研究中認為疾病早期不能有效地區分A-CIDP和AIDP[8-9]，只有在AIDP后期出現明顯的持續的脫髓鞘改變時才能區分。但研究中AIDP組mNCV 減慢的百分比較低，差異有統計學意義(P<0.05)。同時發現，雖然2組間軸索損傷(失神經電位)差異無統計學意義，然而失神經電位在A-CIDP組中很少見，而超過半數的AIDP患者在急性期表現為軸索損傷，這有助于早期及時區分二者。在A-CIDP組的第二次肌電圖中A-CIDP組脫髓鞘特征較前更為明顯比例增加至83%，這與之前研究顯示長期脫髓鞘在A-CIDP患者中是恒定的一致[18]。

通過對AIDP和A-CIDP患者臨床特征和電生理特征的分析，從幾個方面對兩者進行區分。當患者從發病進展到病情最高峰為8 d左右，表現為腦神經功能障礙，MRC總分較低，尤其當病情達高峰時不能獨立行走，需要機械通氣，且在發病8周后無再次惡化，運動神經傳導減慢比例較低且有軸索損傷(失神經電位)，則應考慮診斷AIDP的診斷，反之則考慮A-CIDP。并各自予相應維持治療。雖然從表現形式和診斷檢查的角度來看，可能沒有必要區分AIDP和A-CIDP，然而，識別復發或進一步進展的可能性相關的危險因素可能對預后和治療有用。