頸動(dòng)脈重度狹窄患者斑塊最大厚度對(duì)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后再狹窄預(yù)測價(jià)值研究

胡利剛 唐景峰 張 潔 唐建勛

桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199

頸動(dòng)脈是頭面部及腦部主要供血?jiǎng)用}，調(diào)查顯示重度頸動(dòng)脈狹窄者雖有效藥物治療后仍有26%的患者在2 a內(nèi)有發(fā)生腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。高脂飲食、吸煙、人口老齡化等原因?qū)е骂i動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率明顯上升，腦卒中已成為僅次于心臟病及腫瘤的第三位致死性疾病，同時(shí)該病的致殘率也較高。在所有可引起缺血性腦卒中的疾病中，因頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或血栓脫落而誘發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞占據(jù)了相當(dāng)大的比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上60%的缺血性腦卒中因頸動(dòng)脈狹窄引起[1]。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)因具有創(chuàng)傷小、適用范圍廣、安全性高等優(yōu)勢而逐漸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，目前該技術(shù)已成為頸動(dòng)脈狹窄性疾病的常用療法之一，該術(shù)式的整體療效及并發(fā)癥發(fā)生率均與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相當(dāng)[2]。但CAS術(shù)后再狹窄是頸動(dòng)脈支架置入治療不可回避的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)CAS術(shù)后出現(xiàn)狹窄程度超過70%的再狹窄的發(fā)病率為3%～28%[3]。頸動(dòng)脈術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，病理類型繁多且與不同發(fā)生時(shí)間機(jī)制有所不同，對(duì)于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)血栓者多因手術(shù)操作不當(dāng)所致，同時(shí)血小板的電荷間吸引作用使其容易在支架內(nèi)表面聚集而形成微血栓。術(shù)后2 a內(nèi)出現(xiàn)再狹窄者則多因支架口徑選擇過大引起異物刺激導(dǎo)致局部動(dòng)脈內(nèi)膜增生加速所致。對(duì)于術(shù)后2 a后出現(xiàn)再狹窄者則主要是因患者長期未規(guī)范服用藥物導(dǎo)致病情進(jìn)展，支架內(nèi)脂質(zhì)沉積、纖維增生所致。目前關(guān)于頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后再狹窄影響因素方面的研究已有報(bào)道，主要有性別、糖尿病、高脂血癥、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、支架類型等，但關(guān)于頸動(dòng)脈重度狹窄患者斑塊最大厚度對(duì)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后再狹窄預(yù)測價(jià)值方面的研究較少[4]，根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊大小、厚度、性質(zhì)而選擇合適的治療方式是提高CAS術(shù)后再狹窄治療效果的重要環(huán)節(jié)，因此本研究旨在通過分析頸動(dòng)脈重度狹窄患者斑塊最大厚度對(duì)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后再狹窄預(yù)測價(jià)值，以期為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-02—2019-10在桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行CAS治療的患者171例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸動(dòng)脈狹窄程度≥75%，符合CAS手術(shù)條件者；(2)凝血功能正常；(3)經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查除外腦出血、腦梗死及其他嚴(yán)重的顱內(nèi)疾病患者；(4)彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)、MRI等影像學(xué)資料齊全，可清晰分析頸動(dòng)脈斑塊厚度者；(5)患者神志清醒，可配合進(jìn)行相關(guān)治療及檢查；(6)患者已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后隨訪不足6個(gè)月者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全或其他臟器重癥疾病者；(3)既往有CAS手術(shù)史的患者；(4)既往有顱內(nèi)腫瘤放療史的患者。本研究171例患者中33例(19.30%)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，其中7例患者管腔直徑縮小50%及以上。再狹窄組與未狹窄組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1．2方法(1)術(shù)前資料的收集：術(shù)前收集患者頸動(dòng)脈CTA、MRI等影像學(xué)資料，患者均由同一組具中級(jí)以上技術(shù)職稱，并具5 a以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的IE33型彩色多普勒超聲，探頭頻率為7.5 MHz，對(duì)患者頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化情況進(jìn)行檢查，測量頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊切面最厚部分進(jìn)行3次測量，以平均值作為斑塊最大厚度。(2)CAS術(shù)：患者均由同一組具5 a以上臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師參照《2007年頸動(dòng)脈支架成形術(shù)專家共識(shí)》[5]進(jìn)行手術(shù)，視患者病情選擇合適的支架型號(hào)及其配套球囊與保護(hù)傘。在圍術(shù)期及術(shù)后6個(gè)月給予阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20120235，規(guī)格100 mg/片)100 mg口服，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片(由賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg/片)75 mg口服，1次/d。有阿司匹林使用禁忌者則給予負(fù)荷劑量氯吡格雷(300 mg/d)。(3)術(shù)后血管狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[6-7]方法要求患者術(shù)后6個(gè)月回院行DSA檢查對(duì)支架情況進(jìn)行判斷，以管腔直徑較CAS術(shù)后縮小30%以上則認(rèn)為存在輕度的支架內(nèi)狹窄，管腔直徑縮小50%以上則視為明顯的支架內(nèi)再狹窄，本研究中管腔直徑縮小30%均認(rèn)為存在支架內(nèi)再狹窄。根據(jù)患者術(shù)后6個(gè)月有無出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄將患者分為2組，比較2組管腔縮小率及頸動(dòng)脈斑塊最大厚度，并對(duì)管腔縮小率與頸動(dòng)脈斑塊厚度進(jìn)行相關(guān)性分析，以ROC法判斷頸動(dòng)脈斑塊厚度對(duì)CAS術(shù)后再狹窄的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2．12組管腔縮小率及頸動(dòng)脈斑塊最大厚度比較再狹窄組管腔縮小率及頸動(dòng)脈斑塊最大厚度均明顯大于未狹窄組(P<0.05)。見表2。

表2 2組管腔縮小率及頸動(dòng)脈斑塊最大厚度比較

2．2CAS管腔縮小率及頸動(dòng)脈斑塊最大厚度相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示，CAS術(shù)后管腔縮小率與頸動(dòng)脈斑塊最大厚度呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.574，P=0.000)，見圖1A。

2．3ROC分析ROC曲線分析顯示頸動(dòng)脈中毒狹窄患者斑塊最大厚度對(duì)CAS術(shù)后再狹窄診斷截?cái)嘀禐?.437mm，AUC為0.841，P=0.000，敏感度為81.8%，特異性為86.2%，見圖1B。

圖1 A：CAS管腔縮小率及頸動(dòng)脈斑塊最大厚度相關(guān)性分析Figure 1 A：Correlation analysis of CAS lumen reduction rate and carotid plaque maximum thickness

圖2 ROC分析Figure 2 ROC analysis

3 討論

缺血性腦卒中為人類死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年腦卒中的發(fā)病率以8.7%的速度上升，由此而帶來400多億人民幣的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度75%以上者，5 a內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生率為30%～37%，因此對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行干預(yù)對(duì)于缺血性腦卒中的預(yù)防具有重要的作用[8]。目前對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的治療方法主要有內(nèi)科保守治療及手術(shù)治療，隨著血管內(nèi)治療及支架技術(shù)的發(fā)展，CAS技術(shù)在神經(jīng)血管狹窄治療中逐步得到推廣，自從20世紀(jì)80年代末期美國學(xué)者SIGWART首次將血管內(nèi)金屬支架用于冠狀動(dòng)脈狹窄的治療以來，支架治療在血管狹窄性疾病中的治療中逐步得到應(yīng)用[9-11]。大量研究證實(shí)CAS對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄有確切的療效，同時(shí)因該療法創(chuàng)傷小、術(shù)后護(hù)理方便、恢復(fù)快等優(yōu)勢使越來越多的醫(yī)師及患者選擇CAS術(shù)進(jìn)行治療[12]。

隨著CAS術(shù)臨床應(yīng)用的增加發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，術(shù)后再狹窄早期多無特異性表現(xiàn)，但其可能對(duì)CAS術(shù)的安全性及有效性造成不良的影響，因此臨床上多采用氯吡格雷或阿司匹林以預(yù)防CAS術(shù)后再狹窄的發(fā)生。但患者一旦出現(xiàn)癥狀性再狹窄，藥物治療已難以控制，多需采取再次頸動(dòng)脈支架置入術(shù)、血管成形術(shù)等手術(shù)方法進(jìn)行治療，因此臨床上若能在再狹窄早期尚未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)對(duì)CAS術(shù)后再狹窄進(jìn)行預(yù)測可有效減少二次手術(shù)率。本研究顯示，171例患者中33例(19.30%)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，其中7例患者管腔直徑縮小50%及以上，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[13-15]。頸動(dòng)脈出現(xiàn)再狹窄與多種腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，CAS術(shù)后再狹窄受操作技術(shù)、術(shù)后規(guī)范抗血小板治療、支架類型等多方面因素有關(guān)，為排除上述因素對(duì)本研究結(jié)果的影響，本研究患者均由同一組具 5 a以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)，圍術(shù)期及術(shù)后均采用相同的方案進(jìn)行抗血小板治療。除上述因素外頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)也被證實(shí)與CAS術(shù)后的再狹窄有關(guān)，但關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊最大厚度與CAS術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)系方面的研究較少[16]。本研究顯示，再狹窄組管腔縮小率及頸動(dòng)脈斑塊最大厚度均明顯大于未狹窄組(P<0.05)，且相關(guān)性分析結(jié)果顯示CAS術(shù)后管腔縮小率與頸動(dòng)脈斑塊最大厚度呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(r>0，P<0.05)，可能因CAS術(shù)中所置入的支架實(shí)質(zhì)上為一類特殊的金屬，其具有一定的疲勞性，置入體內(nèi)后經(jīng)長時(shí)間不對(duì)稱的斑塊擠壓后可導(dǎo)致支架出現(xiàn)疲勞及變形，使其原有的擴(kuò)張血管作用受損而導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄[17]。進(jìn)一步經(jīng)ROC分析顯示，ROC曲線分析結(jié)果顯示頸動(dòng)脈重度狹窄患者斑塊最大厚度對(duì)CAS術(shù)后再狹窄診斷截?cái)嘀禐?.437 mm，AUC為0.841，P=0.000，敏感度為81.8%，特異性為86.2%，提示當(dāng)斑塊最大厚度超過0.437 mm時(shí)CAS術(shù)后患者出現(xiàn)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。目前臨床上大部分患者所采用的的自膨式支架，該支架橫截面均為規(guī)則的對(duì)稱性結(jié)構(gòu)，而厚度較大的斑塊因纖維結(jié)締組織增生或脂質(zhì)沉淀等原因?qū)е略谥Ъ軗伍_時(shí)斑塊更易脫落，加上重度狹窄患者動(dòng)脈管壁的順應(yīng)性較差，在支架撐開后無法完全與狹窄的管壁貼合，同時(shí)CAS術(shù)中可對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)壁造成一定的擠壓而使支架周圍更易出現(xiàn)血栓形成再狹窄[18-19]。雖然CAS術(shù)與其他術(shù)式相比創(chuàng)傷較小，但仍為創(chuàng)傷性治療手段，對(duì)于重度狹窄的患者，支架周圍出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)更高，雖然腦保護(hù)裝置的使用可一定程度降低腦卒中的發(fā)生率，但長期的應(yīng)力擠壓及血栓形成機(jī)化可導(dǎo)致支架壽命縮短而增加再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

頸動(dòng)脈重度狹窄患者斑塊最大厚度與CAS術(shù)后管腔縮小率呈正相關(guān)關(guān)系，斑塊最大厚度>0.437 mm患者再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大。基于以上結(jié)果建議對(duì)于斑塊最大厚度在0.437 mm以上的患者選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)慎重血腫CAS術(shù)，可視患者病情選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意手術(shù)的實(shí)施時(shí)機(jī)。本研究仍存在一定的不足，因本研究為單中心研究，樣本量較小且選擇的指標(biāo)較單一，取得的結(jié)果可能存在一定的偏差，下一步本筆者團(tuán)隊(duì)將采取多中心、增加樣本量的研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。