淺談醫保基金財務管理制度及風險控制

蔣小娟

摘 要：隨著我國社會的進步與發展，社保體制也越來越完善。現階段，醫療保險作為社會保障中的一個重要組成部分，受到了社會公眾的普遍關注，同時也有許多關于醫療保險基金的財務管理的問題，例如如何更好的保障醫療保險行業的平穩發展，使其中財務管理工作的合理性和規范性得到提升;如何降低基金運營風險等，這些問題成了業內的重要研究方向。本文將結合當前醫保基金形勢，對我國的醫療保險基金中的工作現狀研究，研究如何優化醫保基金的財務管理工作效率和加強內控，從而建立健全醫保基金財務管理機制。

關鍵詞：醫保基金;財務管理;內控機制

一、醫保基金財務管理制度及風險控制含義與工作職能

現階段，由于醫保基金在社會公眾的基本保障中處于重要的部分，為了更好的服務于民眾，醫院要加強對醫保基金的管理，確保合理使用基金，提升自身的管理效率和工作效率，為內部控制的開展提供保障，醫保基金財務管理制度是在醫療保險的各職能部門與相關工作人員間相互監督、相互關聯的條件下，形成科學有效的內部控制體系。現階段，在醫保基金的日常工作管理中，財務部門之間的職責的落實與監督控制還需要各項措施協助完成，從而為醫保基金工作的開展提供保障。現階段，為提高工作效率以及完善醫保基金的內部控制制度，需財務部門與各部門之間相互配合，促使工作規范，創新工作模式。

二、改善醫保基金財務管理制度及風險控制的意義

（一）促進社醫保行業的發展

隨著社會保障的不斷完善，醫療保障作為基本的保障機制融入了日常生活，受到參保人員的關注與監督。醫療保險發展至今，其工作內容與責任越來越完善。就目前形勢上看，想要打造更加科學規范的基金管理機制，必須強化內控，健全醫保基金財務管理，為醫保工作的開展提供保障。醫療保險基金的運作對參保人員的個人利益與保障有一定影響，讓參保人員參與到基金實際運作的工作中，加強監督管理力度，更好的促進醫保基金內部管理機制的構建。對于醫保工作中凸顯的問題，及時采取相應措施，保持良好的基金管理環境。

（二）對于管理工作的合理性和規范性提高具有重要作用

醫保基金內部控制有著重要的職責，主要負責組織內部的業務管理、財務管理、信息管理等內容，內部控制的環節較多，想要提高工作的有效性，需要更加完備的管理機制以及加大基金財務內部管理力度。當強化內控，健全醫保基金財務管理機制后，在保證醫保基金的管理工作的規范性的同時，還能為方針政策的落實提供動力，為社會保險機制的發展提供保障。

（三）可以有效降低基金運營風險

醫療保險基金供給的有限性和參保人員需求的的無限性兩者矛盾突出，建立醫療消費分攤機制，控制不規范的行為，從而降低欺保、騙保等風險。目前，我國醫療保險政策和制度不夠完善，審查手段不夠，造成大量資金流失，這些現象給醫療保障帶來了嚴重影響。進一步完善和強化醫保基金財務內部管理機制，推進醫保控費工作更科學、規范，加大違規行為查處力度，從基本上做好安全管理工作，以此保證醫保基金的運營安全。

三、醫保基金財務管理制度及風險控制優化措施

（一）加強財務內部管理制度的建設

想要建設健全良好的醫療保險財務管理機制，必須對授權制度重要性有一定的意識。站在醫院的立場，首先要確定機構內各個崗位的工作內容與權限，關于人員也要嚴格按照相關標準進行選擇，以此為基礎再對崗位職責以及權利做出更詳盡的規定，從而建設更健全的內部財務管理機制。健全內部控制，就需重視管理和控制職責的詳細分配和細化各項工作，確保后續相關工作能夠正常高效率的開展。有了這些作為鋪墊，還要不斷設立科學合理的內部管理機制。在對內部工作進行分工時，盡可能使機構內的各個部門都能夠參與到工作當中，確保計劃的可操作性。此外，對已完成的工作應當認真仔細的進行全盤核查，及時發現問題并做出相應解決方案，以防后續工作過程中再度發生相關問題。核查過程中要著重落實關鍵控制點的監督工作。對于工作內容的重點部分，要加大關注力度，嚴格要求按照線管規范制度進行開展，尤其要對工作過程中的基金支付、權責應用和資金審核等流程加以重視，對相關憑證實物要加強管理力度，確保工作監管的有效實施。

首先，病人在住院期間，住院醫師嚴格對病人的各項保險資料進行比對確認，保證其信息相符，以防未參保病人冒用他人信息辦理住院報銷，其次，醫院的報銷流程必須與機構內相互監督的管理機制保持一致，最好選擇由計算機操作報銷全程，相關票據的管理也要符合規定和要求，這樣才能避免出現人為弄虛作假騙取醫保基金的情況。最后，財務管理部門和醫保部門應當定期進行賬務核對，及時發現問題并相應進行解決，對問題視其嚴重性進行上報。

（二）加強完善財務數據分析力度

醫療保險工作要得到強化，需要對大量的數據進行處理。因此，單位需注重加強對財務數據分析制度的健全，強化對各項數據的處理效率，確保各項數據有效整合，提高數據的分析效率。只有這樣，才能強化對數據的分析能力，并形成定期的報告，根據數據的實際情況加以分析研究，及時把控基金運作情況。在上述基礎上，再對醫療基金的實際運作情況定期出具分析報表，使機構內的領導在報表的輔助下及時掌握基金的實際運作情況，給出完善的調整醫療保險相關政策的方案。通過這一方式，可以不斷提高醫療保險基金機構的工作效率。

（三）加強對財務分析指標的構建

就目前的而言，醫保基金運作體系處于動態的變化過程中，在系統和賬務分開的背景下，需要更合理更科學的財務分析指標和數據，使不同期間的基金運作情況得以詳盡反映，能夠實時監控基金運作動態，確保基金機構得以正常運行。首先，必須明確各項指標體系。在醫院的日常運營中，需要依據日常工作的實際需求以及所統計的數據，對醫療保險待遇作出詳盡分析與對比，再對參保人員報銷的比例按不同程度進行區分，以便開展工作。其次，還需安排好分析頻率。定期按相關指標和費用控制的關聯性，對指標體系進行綜合分析，再對各類指標分析次數進行分類，明確各階段的相關指標，加強完善監督管理機制的力度，確保各項指標都是有效的。最后還要建立對分析過程中出現問題的懲罰制度，確保精確核算數據。

（四）設立動態管理機制

對基金的開展財務管理的主要目的是為了使基金運作的安全得到保證，給參保人員提供全面且適當的醫療保障服務。在基金財務管理工作開展期間，還需加強動態管理制度的全面建設，使基金工作的合理性以及安全性得到保證。在此期間，要求財務管理的工作人員切實做好核算與內部控制的相關工作，對各項指標做到實時監控，并及時發現其中存在的問題，高效規避運作風險，確保醫療基金能夠安全應用。此外，還需詳細梳理核算流程以及內容，當出現異常情況，及時加強核查力度，把控好基金支付相關工作。

四、結語

就目前的社會發展趨勢而言，醫保基金已不斷發展成為人民醫療服務提供保障的主要組成部分，所以需要加強對其的重視。在財務管理過程中，要對各項指標進行有效的匯總整理，搭建更加健全的內部控制制度，強化對風險的管理，確保醫保基金管理的工作能夠順利開展，使醫保基金的穩定性、安全性發揮更重要的作用。當代需要不斷加強醫保基金內部財務管理制度，這也是前時時代趨勢，同時也將要求相關部門加強好對醫保財務管理工作的力度，提升醫保基金財務管理的合理性，給社會整體醫療保障服務提供更有力的支持。

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