自體血回輸對脊柱外科手術患者凝血功能的影響

宋江濤，楊 海

(湖北省漢川市人民醫院骨科，湖北孝感 431600)

關節置換、脊柱手術等骨科大手術通常創傷較大，手術時間較長，術中出血及滲血較多，當出血量過大時，為了維持患者有效循環血容量，需要及時輸血[1]。自體血回輸在提高輸血安全性、減少血源性疾病傳播、減輕輸血反應方面，尤其是對稀有血型如Rh陰性，含不規則抗體、ABO血型正反定型不符的疑難配血患者具有重大意義[2-3]。但回輸的血液在洗滌、離心等過程中凝血因子、血小板及血漿蛋白被清除,大量血液回輸可能引起凝血功能障礙，導致出血增多。因此，自體血回輸對凝血功能的影響存在爭議。為了解本院脊柱外科手術患者自體血回輸對機體凝血功能和術后并發癥的影響，筆者進行了相關研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年1月至2019年1月行脊柱外科手術的150例患者為研究對象，采用隨機分組方式將其分為對照組(異體輸血)75例與觀察組(自體血回輸)75例。對照組患者中男35例，女40例；年齡25～65歲，平均(45.1±5.1)歲；椎間盤髓核摘除術16例，椎管擴大減壓術25例，腰椎滑脫內固定術9例，脊柱骨折內固定術9例，多節段椎間盤突出癥并椎管狹窄手術16例。觀察組患者中男42例，女33例；年齡27～63歲，平均(43.6±4.6)歲；椎間盤髓核摘除術18例，椎管擴大減壓術24例，腰椎滑脫內固定術10例，脊柱骨折內固定術8例，多節段椎間盤突出癥并椎管狹窄手術15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)均為首次擇期手術患者;(2)均了解本研究且簽署知情同意書。排除標準:(1)有血液疾病、脊柱腫瘤等嚴重疾病者；(2)術前使用抗凝藥物者；(3)精神障礙者；(4)肝腎功能不全者。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 美國Haemonetics公司的CellSaver-5型自體血洗滌回輸器，美國Sienco公司Sonoclot凝血和血小板功能分析儀，英國葛蘭素史克制藥公司抗凝劑低分子肝素鈣注射液(速碧林)，成都青山利康藥業有限公司500 mL 0.9%氯化鈉注射液。

1.3方法 對照組患者術中采用異體輸血，觀察組患者術中采用自體血回輸。自體血回輸操作步驟：使用美國Haemonetics公司的CellSaver-5型自體血洗滌回輸器，以負壓100～150 mm Hg吸引方式收集患者自體血，給予抗凝劑并充分過濾、離心分離，清除紅細胞碎片、組織碎屑、肝素等，保留濃縮紅細胞術中備用。根據失血量、中心靜脈壓、膠體晶體比例進行自體血回輸。密切監測兩組患者圍術期生命體征(包括心率、血壓和血氧飽和度等)、引流量、血紅蛋白、血細胞比容等指標。兩組患者分別于麻醉誘導前1 d、輸血后24 h抽取靜脈血3～4 mL，于枸櫞酸鈉抗凝管中立即混勻，并在1 h內測定血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及活動度(ACT)。

1.4觀察指標 (1)比較兩組術中總失血量及術中輸血量；(2)比較兩組患者手術前后PT、TT、APTT等凝血功能相關指標；(3)比較兩組患者術后并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1兩組脊柱手術患者術中總失血量及術中輸血量比較 兩組脊柱手術患者總失血量均小于800 mL，兩組總失血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者術中輸血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組脊柱手術患者術中總失血量與術中輸血量比較

2.2兩組脊柱手術患者手術前后凝血功能相關指標比較 兩組脊柱手術患者術后PT、TT、APTT、FIB及ACT較術前均有所上升，但均在正常參考范圍內且差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者以上指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組脊柱手術患者凝血功能相關指標比較

2.3兩組脊柱手術患者術后并發癥比較 兩組脊柱手術患者術后并發癥主要為發熱、切口感染、神經血管損傷、皮疹、血紅蛋白尿及紫癜，術后均未出現凝血功能障礙、溶血反應、脂肪栓塞及肝腎功能損傷等嚴重并發癥。觀察組發熱、皮疹、血紅蛋白尿發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者并發癥總發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脊柱手術患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1自體血回輸與異體輸血在失血量、凝血功能及并發癥方面的比較 術中自體血回輸具有快捷、安全、并發癥少、血液來源可靠等優點，廣泛用于失血量較多的骨科手術[4]。采用自體血回輸可快速補充血容量，糾正術中失血，并且患者血流動力學穩定，電解質無明顯變化，基本無血紅蛋白尿、肝腎功能異常及凝血功能障礙等情況發生，能有效地維持血漿滲透壓。異體輸血時有傳染性疾病交叉感染風險及發生輸血反應的可能，同時還存在特殊血型血缺乏現象，再加上異體輸血價格相對昂貴，采用自體血回輸能較好地避免以上情況。

有學者認為，自體血在采集過程中去除了大量凝血因子，可能影響患者術后凝血功能，從而增加機體出血的風險[5]。采集血液過程中加入的肝素可能對凝血功能產生影響。健康人血液中內源性肝素水平很低,采集的自體血在洗滌過程中若殘留的肝素超過一定水平,回輸后將影響機體的凝血功能，導致機體出血風險增加[6]。本研究將納入的150例行脊柱外科手術的患者分為對照組(采用異體輸血方式)及觀察組(采用自體血回輸方式)，兩組術中總失血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者術中輸血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與陳珊等[7]的研究結果一致。這說明自體血回輸對減少術中出血是有作用的，但是對于減少患者總失血量沒有明顯作用。兩組患者術后PT、TT、APTT、FIB及ACT較術前均有所上升，但差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者以上指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究結果與其他研究中凝血功能指標手術前后的檢測結果基本一致[7-8]。PT、APTT及TT等指標可反映機體凝血功能，更能對術中患者凝血功能的變化情況進行判斷[8-9]。異體輸血的并發癥包括溶血、過敏、非溶血性發熱反應、低鉀血癥、枸櫞酸中毒、凝血功能障礙等[10-11]。自體血回輸的不良反應包括血紅蛋白血癥、低蛋白血癥、溶血[12-13]，但反應較輕微。本研究中術后發熱患者經對癥處理后體溫恢復正常；對照組患者術后當天出現血紅蛋白尿4例，給予補液后次日復查尿常規無異常；對照組患者術后1 d發生皮疹4例，觀察組患者術后3 d出現紫癜1例，經甲潑尼龍80 mg靜脈滴注后好轉。觀察組發熱、皮疹、血紅蛋白尿發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者并發癥總發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。手術中的大量出血極易誘發消耗性凝血功能障礙，輸注的血液成分中含有抗凝劑時其潛在的出血風險顯著提高[12]。有研究報道，自體血回輸影響血液中FIB水平，從而改變機體凝血狀態，增加出血[14-16]，而本研究結果并未受影響，可能回輸后的自體血中血細胞功能正常，一氧化氮水平穩定，并未影響術后凝血功能。

3.2預防凝血功能障礙的建議 在血液回收、回輸過程中應嚴格無菌操作，避免血液被污染，防止術后感染，保證用血安全[17-19]。輸血治療中需結合患者的一般資料對輸血方式進行風險評估，降低并發癥的發生率。出血量>800 mL的手術、術后引流量較多者,應及時補充新鮮冰凍血漿、凝血因子或血小板，避免機體發生凝血功能障礙。

4 結 論

自體血回輸未引起凝血功能指標異常。在失血量大的脊柱手術中，自體血回輸是一種安全、有效、并發癥少的輸血方式，適宜在術中推廣使用。