電動剪毛聯合2%葡萄糖酸氯己定局部擦浴對開顱手術后顱內感染的影響

周 林，蔣榮寬，楊 果，張象霞△

(重慶市榮昌區人民醫院：1.醫院感染管理科；2.神經外科，重慶 402040)

顱內感染是由于病原菌穿過血腦屏障，侵犯顱內中樞神經系統而引起的一種疾病，是神經外科開顱手術較常見的并發癥。顱內感染一旦發生會對治療效果產生嚴重影響，不僅對患者造成高額的經濟負擔，甚至會引起患者的死亡。隨著醫療水平的進步和對開顱手術后感染影響因素的不斷認識，越來越多的顱內感染防控措施得以運用，但開顱手術后顱內感染率仍居高不下，為1.4%～24.0%[1-3]。術前皮膚準備(簡稱備皮)不充分是影響開顱手術后感染的重要因素。正常情況下，因為完整的頭皮和血腦屏障的保護而使病原微生物不易入侵中樞神經系統[4]，但開顱手術后，皮膚損傷和血腦屏障的破壞使顱內感染發生風險增加[5]。術前備皮是開顱手術前常規的護理措施，然而有患者因病情危重、術前無法進行沐浴以減少皮膚上的細菌數量。采用刀片進行備皮，容易造成肉眼看不見的皮膚損傷，破壞了皮膚黏膜屏障，增加術后感染發生風險。美國疾病預防控制中心(CDC)于20世紀末推薦剪毛備皮法，而電動備皮器與傳統的刀片相比，具有更加安全、高效的特點。為探討術前電動剪毛聯合2%葡萄糖酸氯己定局部擦浴預防術后顱內感染的作用，本研究對本院神經外科開顱手術患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月于本院神經外科行開顱手術的患者。納入標準：清潔切口的開顱手術患者。排除標準：(1)糖尿病患者；(2)1周內有兩次手術史者或術后1周因病情危重或其他原因放棄治療而出院者。將435例符合標準的患者隨機分為A、B、C、D 4組。A組106例，其中男68例、女38例，平均年齡(58.4±16.8)歲；B組110例，其中男70例、女40例，平均年齡(56.7±14.7)歲；C組104例，其中男69例、女35例，平均年齡(61.3±18.2)歲；D組115例，其中男73例、女42例，平均年齡(59.2±16.1)歲。4組的性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 4組均在手術前1 h進行備皮。A組采用傳統刀片進行刮毛備皮，然后使用清水浸濕紗布進行清潔；B組采用傳統刀片進行刮毛備皮，備皮后使用2%葡萄糖酸氯己定對頭皮進行局部擦浴；C組采用電動備皮器剪毛，留取毛發長度小于1 cm，剪毛后使用清水局部擦拭清潔；D組采用電動備皮器剪毛，留取毛發長度小于1 cm，剪毛后將2%葡萄糖酸氯己定倒在無菌紗布上對頭皮進行局部擦浴。備皮完成后送患者入手術室，麻醉后擺好體位。在外科醫生準備好后，戴無菌手套使用聚維酮碘以切口為中心消毒皮膚。

1.3顱內感染的診斷標準 參照《醫院感染診斷標準(試行)》(2001年原衛生部頒發)，顱內感染診斷依據：(1)術后出現與病程不相符的發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀和體征。(2)腰椎穿刺行腦脊液檢查，白細胞計數>10×106/L，其中多核白細胞>50%，糖定量<2.25 mmol/L，蛋白定量>450 mg/L。(3)腦脊液細菌培養陽性，除外腦脊液標本污染。凡具備以上證據即可確診，如果不完全符合，由神經外科醫生共同討論判定是否為顱內感染。

1.44組干擾因素的控制 刀片為一次性使用，電動剃刀的刀頭在供應室進行低溫等離子滅菌后備用，刀頭一人一用一滅菌。刀片刮毛、電動備皮器剪毛、清水擦拭及2%葡萄糖酸氯己定局部擦浴均由經過統一培訓的人員進行操作。

手術器械為同一方式滅菌。盡量避免人為因素造成誤差，手術醫生、器械護士、麻醉師相對固定，手術過程中嚴格遵循無菌操作原則，動作輕柔，術中采取保溫措施避免低體溫，外科手消毒、術野皮膚消毒、術后換藥時嚴格落實手衛生及遵循無菌操作。病房空氣每日使用空氣消毒機消毒2 h。病房物體表面每日使用500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒1次。

1.5觀察指標 (1)4組出血量、手術時間比較。(2)觀察4組患者備皮后頭部皮膚損傷的情況。備皮后研究者對皮膚損傷情況進行判定：無傷痕、出血及疼痛感判定為優；有1～2處皮膚發紅，但無傷痕及出血判定為良；有1個出血點伴輕微疼痛感判定為中；明顯感到疼痛或有2處及以上出血判定為差。(3)對4組患者術后顱內感染發生率進行比較。

2 結 果

2.14組出血量、手術時間比較 4組患者在出血量、手術時間方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組出血量、手術時間比較

2.24組皮膚損傷情況比較 C組和D組皮膚損傷程度明顯輕于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組皮膚損傷情況比較(n)

2.34組患者顱內感染率的比較 A、B組顱內感染率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。C組顱內感染率為1.92%，與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。D組顱內感染率為0.87%，與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與A、B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組顱內感染發生情況比較

3 討 論

開顱手術由于皮膚的完整性及血腦屏障遭到破壞，極易使外源性的病原菌遷移到顱內引起感染。顱內感染是開顱手術后較常發生的嚴重并發癥。開顱手術前、術中、術后均有較多的因素(如血糖的控制、手術時間、手術技巧、疾病的種類、引流的時間等)可引起術后顱內感染。備皮是術前準備的重要內容之一，其目的是清潔皮膚、去除雜質和毛發，減少感染的概率，是術前準備的一項重要措施。在本研究中，筆者通過對比研究發現，電動剪毛具有對頭皮的損傷較刀片刮毛更小的特點。周燁[6]分別對剪毛和刮毛后(術前30 min)手術部位細菌進行培養，結果也證實了剪毛備皮方法的優越性，與本研究結果一致，并且C組術后顱內感染率明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能原因為剪毛未損傷皮膚而維持了皮膚屏障功能，減少了頭皮及毛囊中的定植菌和暫居菌入侵顱內而引發感染的風險。李子榕等[7]通過對80例開顱手術患者進行對比研究，顯示剪毛可以有效降低開顱手術后的顱內感染率。頭部豐富的毛發不僅影響手術操作，而且毛囊分泌的油脂為細菌提供了生存條件[8]。手術前傳統刀片備皮容易損傷手術切口周圍的皮膚，除了肉眼可見的細小劃傷外，還可造成皮膚表皮細胞的顆粒細胞層及棘細胞層損傷，甚至引起真皮組織的損傷，而皮膚的損傷削弱了對細菌的防御屏障作用。故選擇剪毛備皮方式為一個可行又有效的方法，可以減少皮膚損傷而帶來的感染風險。

國外有資料表明，在備皮時使用氯已定可有效降低骨科手術的切口感染率[9]。郭素梅等[10]也采用聚維酮碘溶液與2%葡萄糖氯己定溶液對骨科手術患者進行術前備皮的對照試驗，證實了2%葡萄糖酸氯己定具有持續抑菌作用。而這些皮膚清潔劑對手術部位感染的研究多用于骨科手術，較少應用于開顱手術。腦血管疾病起病后會發生頻繁的嘔吐，伴有意識障礙，胃內容物污染頭面部后不易被清洗干凈，并且患者因病情危重無法在術前進行沐浴，如何預防皮膚的細菌移行到顱內引發感染成為醫院感染防控的重點，這也是筆者進行此項研究的目的。通過使用2%葡萄糖酸氯己定局部擦浴消毒和清水清潔進行對比，來觀察2%葡萄糖酸氯己定是否能降低開顱手術后顱內感染率。A組和B組數據對比，可以看出后者術后顱內感染率明顯低于前者，差異有統計學意義(P<0.05)。這說明在同樣使用刀片進行備皮的情況下，使用2%葡萄糖酸氯己定進行局部擦浴能降低術后顱內感染發生的風險，本研究結果與凌玲等[11]的報道結果基本一致。在本研究中同樣使用電動剪毛的情況下，用清水局部清潔與使用2%葡萄糖酸氯己定進行局部擦浴比較，D組顱內感染率低于C組，但兩者差異無統計學意義(P>0.05)，分析可能存在兩方面因素而造成誤差：(1)與樣本量小有關；(2)不排除D組發生顱內感染與腦脊液漏有關，因為術后腦脊液漏也是影響開顱手術患者顱內感染發生的獨立危險因素[12]，腦脊液漏可造成病原菌逆行而繼發顱內感染。

綜上所述，在神經外科手術前進行備皮時，可選擇電動剪毛器進行剪毛以減少皮膚的損傷，同時可使用2%葡萄糖酸氯己定進行局部擦浴，減少皮膚上的定植菌，有效降低開顱手術后顱內感染的風險。