枸櫞酸抗凝對行CRRT治療的腎衰竭患者凝血指標及肝、腎功能的影響

杜 然，曾 光

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院：1.腎內科；2.泌尿外科,湖北恩施 445000)

連續性腎臟替代治療(CRRT)是一種模擬腎小球工作模式進行體外持續血液凈化的治療技術，是危重患者器官功能支持治療常用的手段之一[1]。其優點是不斷清除、過濾掉體內毒素和多余的水分，維持血流動力學穩定，酸堿、水及電解質平衡，為患者原發疾病爭取最佳治療時間窗[2]。抗凝技術是CRRT延長濾器時長和維持體外循環通暢的基本條件，與治療時間和臨床療效有著密切關系。因此，患者在治療期間選擇哪種抗凝方式尤為重要。目前，CRRT中常以枸櫞酸或低分子肝素為抗凝劑，但具體哪種抗凝方法能使患者取得更好的治療效果仍需要探討[3]。本院對此進行了相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年12月至2018年12月本院收治的90例腎衰竭患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組男23例，女22例；年齡46～71歲，平均(56.28±4.19)歲；體質量指數(BMI)為(22.79±3.18)kg/m2。觀察組男21例，女24例；年齡47～72歲，平均(57.93±4.26)歲;BMI為(23.16±3.09)kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者均簽署了知情同意書，且本研究經本院倫理委員會研究通過。入選標準：患者均符合腎衰竭診斷標準[4]；患者均同意采用CRRT方案。排除標準：合并活動性出血患者；合并肝衰竭患者；有嚴重凝血功能障礙患者；妊娠及哺乳期女性；不配合治療的患者。

1.2方法 兩組患者均采用CRRT，頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈單針雙腔留置插管建立血液循環，并根據患者情況確定超濾量和換液量。對照組采用肝素抗凝，首次劑量10 U/kg，根據患者情況保持3～15 U/(kg·h)，置換液和透析液以低堿、低鈉為標準；觀察組患者采用4%枸櫞酸鈉溶液抗凝，根據患者血流速度調整泵入量，并在血濾管路靜脈端泵入葡萄糖酸鈣。密切關注患者治療過程中的生命體征變化，并根據實際情況調整抗凝藥物用量，注意更換過濾器。

1.3觀察指標及抗凝效果評價標準 比較兩組患者的抗凝效果，詳細記錄患者的凝血功能指標凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及血小板計數(PLT)水平；檢測患者肝、腎功能指標血清胱抑素C(CysC)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酐(Cr)、總膽紅素(TBil)水平，并記錄治療過程中患者的不良反應(出血)發生情況。

抗凝效果評價標準:0級，濾器僅存在數條纖維凝血或無凝血現象；Ⅰ級，濾器存在少量凝血；Ⅱ級，濾器>50%面積出現凝血；Ⅲ級，濾器基本被凝血覆蓋。

2 結 果

2.1兩組患者的抗凝效果對比 觀察組的抗凝效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(Z=3.429，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的抗凝效果對比[n(%)]

2.2兩組患者治療前后凝血功能指標對比 治療前，兩組患者的凝血功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者PT、APTT水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療后，兩組患者的TT、PLT水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標對比

2.3兩組患者治療前后肝、腎功能指標水平對比 治療前，兩組患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平均明顯降低(P<0.05),但治療后兩組Cr、TBil水平差異無統計學意義(P>0.05)，ALT、CysC及AST水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝、腎功能指標水平對比

2.4兩組患者出血發生情況對比 對照組出現穿刺點出血2例，皮膚黏膜出血3例，消化道出血2例，出血發生率為15.56%；觀察組出現穿刺點出血2例，皮膚黏膜出血1例，出血發生率為6.67%。觀察組患者的出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腎衰竭是腎臟功能部分或全部缺失的一種病理狀態。臨床上，腎衰竭患者常采用透析治療[5-7]，但是患者在透析過程中會出現營養不良等情況，影響患者的治療[8]。CRRT是近年來發展起來的一種新型血液凈化技術，具有穩定性高、對血液改善能力強及毒性物質清除效果好等優點。臨床上，該方案常用于治療腎衰竭患者，緩解患者腎臟壓力，糾正電解質紊亂，清除炎性介質，從而減輕疾病對機體的損傷。但是在血液透析過程中，如果不進行抗凝處理，容易形成血栓，不能充分去除毒素，甚至改變患者的凝血功能指標PT、APTT、TT及PLT等，影響透析療效。頻繁更換濾器雖然能緩解凝血，但是會增加患者的治療成本，也會影響患者的肝、腎功能[9-11]。因此，臨床需要尋找有效的抗凝處理方法應用于CRRT過程，以保證患者的治療效果。

目前，常用的抗凝藥物肝素能夠結合抗凝血酶-Ⅲ，抑制濾器凝血，延長濾器的使用時間，達到更好的抗凝效果[12]。但是，臨床研究證明，使用肝素抗凝不良反應發生率較高，而且常引發血小板減少，增加患者的出血風險。枸櫞酸是一種三羧酸類有機物，其抗凝作用與鈣離子有關。研究表明，枸櫞酸鹽輸入體外循環動脈端，可結合血漿中的鈣離子，從而達到抗凝目的。因此，在使用枸櫞酸抗凝的同時，需要在靜脈端輸入氯化鈣，補充血液中損失的鈣離子。枸櫞酸對凝血系統的影響較小，能改善透析管路的生物相容性，減輕患者的炎性反應[13-14]。有研究報道，枸櫞酸作為抗凝藥物用于血液透析，能夠有效降低患者治療過程中出血的風險，提高濾器的使用時長。但是過早地使用枸櫞酸能造成代謝性堿中毒或低鈣血癥[15]。腎臟是CysC唯一的過濾及代謝器官，腎小球輕微損傷，血清中的CysC水平明顯升高，因此CysC能準確地評價患者腎功能損傷。

本研究發現，觀察組的抗凝效果明顯優于對照組(P<0.05)。治療后，兩組患者PT、APTT水平明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療后，兩組患者的TT、PLT差異無統計學意義(P>0.05)。這說明枸櫞酸抗凝技術能有效提升抗凝效果。治療前，兩組患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平均明顯降低(P<0.05),但治療后兩組Cr、TBil水平差異無統計學意義(P>0.05)，ALT、CysC及AST水平差異有統計學意義(P<0.05)。這提示抗凝透析治療能緩解患者肝、腎壓力，糾正電解質紊亂，清除炎性介質，從而減輕疾病對機體的損傷，與文獻[15]報道一致。觀察組患者的出血發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

4 結 論

綜上所述，枸櫞酸抗凝技術在腎衰竭患者行CRRT過程中能有效提升抗凝效果，改善患者凝血指標，降低出血發生率，值得臨床推廣使用。