IMN患者血清抗M型磷脂酶A2受體抗體水平及與治療效果的相關性分析*

聶麗敏,閆 康,姚 杏,張珊珊,陳 敏,薛蘭芬△

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院腎內科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院心功能室，河北石家莊 050011)

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是腎病綜合征常見病理類型之一，患者腎小球毛細血管袢上皮細胞的病理性改變，導致患者出現高蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫及腎功能指標異常等臨床表現，患者病程較長，難以在短時間內治愈或完全緩解[1-2]。病因明確的膜性腎病為繼發(fā)性膜性腎病，病因未明的膜性腎病為IMN，而IMN也是老年人原發(fā)性腎病綜合征的常見病因之一。此類疾病在臨床上癥狀表現的輕重程度不一，預后效果差，多易復發(fā)[3]。對于IMN的診斷長期以來缺少特異性的診斷標志物，多通過腎穿刺活檢進行診斷，且診斷費用高、患者依從性差，限制了其在臨床上的應用[4]。近些年隨著研究的深入，人們發(fā)現M型磷脂酶A2受體(PLA2R)是一種特異性地存在于腎小球中的跨膜糖蛋白，是一種與IMN發(fā)病相關的免疫復合物，也是導致IMN發(fā)病的主要抗原[5-6]。因此，PLA2R的發(fā)現和研究也促進了人們對IMN發(fā)病機制的認知，大量的研究開始對IMN患者PLA2R進行檢測，發(fā)現抗PLA2R抗體在IMN診斷、病情評估和判斷預后等方面具有重要價值[7-8]。但目前對于IMN各個發(fā)病時期的抗PLA2R抗體水平的報道較少。為此，本研究對IMN患者各個發(fā)病時期的抗PLA2R抗體水平進行檢測，并分析其與IMN患者血清清蛋白(Alb)、血清肌酐(Scr)、24 h尿蛋白的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月石家莊市第一醫(yī)院腎內科收治的100例腎病綜合征患者為研究對象，根據《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》[9]將患者分為IMN組(41例)、繼發(fā)性膜性腎病組(32例)、非膜性腎病組(27例)。腎病綜合征診斷標準：(1)尿蛋白大于3.5 g/d；(2)Alb低于30 g/L；(3)患者伴有水腫；(4)患者可伴有高脂血癥。IMN組中男23例，女18例；年齡45～71歲，平均(54.98±10.27)歲；基礎疾病：高血壓8例，高脂血癥6例，糖尿病7例。繼發(fā)性膜性腎病組中男18例，女14例；年齡44～73歲，平均 (52.79±10.33)歲；基礎疾病：高血壓7例，高脂血癥7例，糖尿病5例。非膜性腎病組中男15例，女12例；年齡41～75歲，平均(53.59±10.45)歲；基礎疾病：高血壓5例，高脂血癥6例，糖尿病4例。3組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)患者經診斷確診為腎病綜合征，符合《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》中的相關診斷標準；(2)患者年齡≥18歲；(3)IMN確診方法為腎穿刺活檢；(4)患者入組前未服用影響研究指標水平的藥物；(5)患者對研究內容知悉并簽署知情同意書，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學宣言》中的倫理學要求。排除標準：(1)嚴重感染、心力衰竭、血栓及急性腎損傷等患者；(2)精神障礙、認知功能異常患者；(3)研究期間自愿退出本研究或失訪的患者。

1.3方法

1.3.1檢測方法 對3組患者在住院后4個時期(發(fā)病期、緩解期、活動期、復發(fā)期)分別采集空腹靜脈血約5 mL，經離心分離得到血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測各組患者4個時期的抗PLA2R抗體水平。檢測儀器為LumiStation 1800Plus型化學發(fā)光酶標儀(上海閃譜生物科技有限公司)，試劑盒購于北京奧維亞生物技術有限公司。抗PLA2R抗體陽性判斷標準：抗PLA2R抗體滴度>20 U/L判定為陽性。同時對3組患者各個時期的血清和尿液相關指標(包括24 h尿蛋白、Alb、Scr)進行檢測。檢測儀器為NT-1000型全自動生化分析儀(東軟威特曼生物科技南京有限公司)，試劑盒購于西格瑪-阿爾德里奇公司，操作嚴格按照SOP和說明書要求進行。

1.3.2治療方法 對IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者進行治療，由主治醫(yī)師決定患者的治療方案：支持療法，如利尿消腫、抗凝、降尿蛋白、降壓、調脂等；免疫抑制療法，主要包括糖皮質激素和其他免疫抑制劑應用。從納入研究開始，每月復查1次患者的腎功能，連續(xù)治療6個月后評估療效。非膜性腎病組患者按常規(guī)方法治療。

1.4療效判斷標準 連續(xù)復查2次患者的腎功能指標，24 h尿蛋白<3.5 g，較納入研究時降低50%，Alb水平升高至正常水平且維持3個月以上，可判斷患者為緩解。

1.5觀察指標 (1)3組患者在4個時期(發(fā)病期、緩解期、活動期、復發(fā)期)的抗PLA2R抗體陽性率，抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Alb、Scr水平。(2)根據治療效果將IMN、繼發(fā)性膜性腎病患者分為緩解者和未緩解者，對緩解者和未緩解者的抗PLA2R抗體陽性率及水平進行對比。(3)對IMN患者的抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療效果(治療緩解率)的相關性進行分析。

2 結 果

2.13組患者在4個時期的抗PLA2R抗體陽性率比較 IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者在4個時期的抗PLA2R抗體陽性率高于非膜性腎病組，且IMN組患者陽性率高于繼發(fā)性膜性腎病組，3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者在4個時期的抗PLA2R抗體陽性率比較[n(%)]

2.23組患者在4個時期的24 h尿蛋白、Alb、Scr、抗PLA2R抗體水平比較 在入院后的4個時期，IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Scr水平高于同時間段的非膜性腎病組，且IMN組患者高于繼發(fā)性膜性腎病組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者Alb水平低于同時間段的非膜性腎病組，且IMN組低于繼發(fā)性膜性腎病組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者在4個時期24 h尿蛋白、Alb、Scr、抗PLA2R抗體水平比較

2.3不同治療效果膜性腎病患者抗PLA2R抗體陽性率及水平比較 治療后，IMN組患者緩解32例，未緩解9例，治療緩解率為78.05%；繼發(fā)性膜性腎病組患者緩解23例，未緩解9例，治療緩解率為71.88%。IMN、繼發(fā)性膜性腎病患者中緩解者抗PLA2R抗體陽性率及水平低于未緩解者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同治療效果膜性腎病患者抗PLA2R抗體陽性率及水平比較

2.4IMN患者抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療緩解率的相關性 Pearson相關分析發(fā)現，抗PLA2R抗體陽性率和水平與IMN患者的24 h尿蛋白、Scr呈正相關(P<0.05)，與治療緩解率、Alb呈負相關(p<0.05)。見表4。

表4 IMN患者抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療緩解率的相關性分析

3 討 論

IMN是導致成人腎病綜合征的主要原因之一，患者無明顯特異性癥狀，不利于對其進行早期的診斷[10]。作為腎內科常見病和多發(fā)病，對IMN進行診斷、治療及評估預后至關重要。IMN、繼發(fā)性膜性腎病及非膜性腎病的鑒別診斷，對于制訂不同的治療方案有指導作用。確診IMN的方法為腎穿刺活檢，雖然診斷率高，但費用較高，且為有創(chuàng)檢查，患者的依從性差。因此，尋找一種特異性的診斷標志物對于IMN的診斷有重要價值[11]。PLA2R是IMN的主要靶抗原物質，抗PLA2R抗體的發(fā)現給IMN發(fā)病機制的解釋以及臨床診療工作帶來了新的思路[12]。

本研究將腎病綜合征患者分為IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組、非膜性腎病組，對各組患者在不同時期(發(fā)病期、緩解期、活動期、復發(fā)期)的抗PLA2R抗體陽性率進行對比，結果顯示IMN組和繼發(fā)性膜性腎病組患者在各個時期的抗PLA2R抗體陽性率均高于非膜性腎病組，且IMN組抗PLA2R抗體陽性率高于繼發(fā)性膜性腎病組，表明抗PLA2R抗體的陽性表達與IMN患者有關，這與既往報道的結果基本一致[13]。PLA2R最初在兔骨骼肌細胞中被發(fā)現，隨后發(fā)現其在不同種類動物的肺、腎、肝組織中均有表達，在人類主要表達于腎小球足細胞，而IMN患者腎小球毛細血管襻抗PLA2R抗體表達明顯增加。進一步的研究發(fā)現，IMN患者的抗PLA2R抗體能與配體結合，通過胞內信號轉導引起細胞增殖、遷移及激素的釋放，并能活化PLA2R導致細胞膜磷脂的水解和類花生酸的產生[14]。BHANUSHALI等[15]的研究表明，血清抗PLA2R抗體診斷IMN的靈敏度>50%，特異度>90%，這使抗PLA2R抗體鑒別診斷IMN、繼發(fā)性膜性腎病和非膜性腎病等疾病成為可能。但在IMN患者中仍有部分患者抗PLA2R抗體表達呈陰性，分析可能不止一種PLA2R靶抗原參與IMN的發(fā)病，并且現階段檢測技術尚不完善，對于PLA2R靶抗原分子一些隱藏的位點不能有效識別，也可能是繼發(fā)性膜性腎病的病因不明，被誤診為IMN的原因[16]。

本研究發(fā)現，在各個時期，IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Scr水平高于非膜性腎病組，且IMN組高于繼發(fā)性膜性腎病組；IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者Alb水平低于非膜性腎病組，且IMN組低于繼發(fā)性膜性腎病組，表明在IMN組患者中抗PLA2R抗體呈現高表達，腎功能指標24 h尿蛋白、Scr水平顯著升高，而Alb水平顯著降低。同時，抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Scr、Alb水平隨著IMN患者疾病不同階段而呈現規(guī)律性的改變，這與周廣宇等[17]報道的結果基本一致。在發(fā)病期，抗PLA2R抗體水平最高，當患者經過治療后進入緩解期抗PLA2R抗體水平顯著降低，而后當患者進入活動期，抗PLA2R抗體水平有升高趨勢，當患者進入復發(fā)期時，抗PLA2R抗體水平又顯著升高。因此，檢測IMN患者抗PLA2R抗體水平，對患者病情進展、緩解、復發(fā)等狀態(tài)的評估有較好的預測作用。在不同治療效果膜性腎病患者抗PLA2R抗體陽性率及水平比較中，IMN、繼發(fā)性膜性腎病患者中緩解者抗PLA2R抗體陽性率、水平低于未緩解者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明抗PLA2R抗體陽性率、水平與患者的治療效果也存在著一定的關系，血清抗PLA2R抗體陽性率和水平的檢測可為IMN患者治療效果的評估提供參考意見。

在相關性分析中，抗PLA2R抗體陽性率和水平與IMN患者的24 h尿蛋白、Scr呈正相關，與治療緩解率、Alb呈負相關，進一步表明了抗PLA2R抗體與IMN患者Alb和腎功能指標有顯著相關性，抗PLA2R抗體參與了IMN的進展過程，并且隨IMN患者疾病的不同階段而呈現規(guī)律性的改變。但本研究選取的臨床標本有限，所得的結果及原因分析也是在前人研究的基礎上進行的，今后的研究仍需進行大型臨床研究以發(fā)現抗PLA2R抗體在IMN診斷、病情評估中的應用價值，進一步闡明抗PLA2R抗體表達與IMN發(fā)病間的關系。

4 結 論

綜上所述，抗PLA2R抗體在IMN患者體內高表達，并隨患者疾病的不同階段呈現規(guī)律性的變化。抗PLA2R抗體陽性率和水平與患者24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療緩解率具有相關性。本研究證實，抗PLA2R抗體檢測可用于IMN的鑒別診斷，并可為IMN的病情評估、療效判斷等提供參考。