ICU患者血流感染特征及炎癥因子的臨床價值*

馮鈞帥,王賢東,傅彩虹,周慧茹,李德紅,李可可,魏蓮花△

(甘肅省人民醫(yī)院：1.感染科；2.重癥醫(yī)學科；3.檢驗科，甘肅蘭州 730000)

血流感染(BSI)是一種由病原體進入血液循環(huán)，引起全身炎性反應(yīng)及臟器、組織的損傷，嚴重危及生命的感染性疾病。膿毒癥多合并BSI，病死率逐年上升。細菌是引起B(yǎng)SI的主要病原體[1]。重癥監(jiān)護病房(ICU)患者病情危重、免疫功能低下，常因中心靜脈導管置入及有創(chuàng)檢查廣泛運用而導致免疫屏障破壞，使細菌容易侵入血流。ICU的BSI發(fā)生率為11%～45%，是導致患者死亡的主要原因，給患者造成了嚴重經(jīng)濟負擔[2]。對ICU優(yōu)勢細菌及BSI特征進行研究，有助于指導抗菌藥物的合理使用。BSI診斷的金標準為血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)耗時長，易錯過最佳的抗感染治療時機。BSI主要由革蘭陰性菌和革蘭陽性菌引起，二者引起的感染缺乏特異性，通常經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物，使耐藥菌日益增多，給臨床治療帶來了極大的困難[3]。研究表明，BSI早期的診斷和抗菌藥物合理使用可以降低患者病死率，而在早期膿毒癥診斷及嚴重程度的判斷方面，檢測血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細胞介素-6(IL-6)等具有重要的臨床價值[4]。PCT、CRP等炎癥因子與ICU患者BSI關(guān)系方面的研究較少，本研究通過分析ICU收治的BSI患者病原學特點及炎癥因子[PCT、CRP、IL-6、白細胞計數(shù)(WBC)]檢測結(jié)果，旨在為患者的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2018年10月本院ICU收治的65例BSI患者，其中男39例，女26例；年齡18～78歲，平均(50±16)歲。根據(jù)BSI患者血培養(yǎng)結(jié)果，按病原菌種類將患者分為革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組；按病原菌耐藥性分為敏感菌組和耐藥菌組。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2納入與排除標準 納入標準：符合BSI診斷標準[5]；臨床資料齊全。排除標準：由各種傳染病及化療等原因?qū)е聡乐孛庖吖δ苋毕菡撸淮嬖趪乐匮合到y(tǒng)疾病者；疑似血培養(yǎng)標本污染者；近期行手術(shù)治療及血栓性疾病者。

1.3方法 在患者不同部位各抽取靜脈血20 mL，置于2套培養(yǎng)瓶中，PCT、IL-6、CRP及血常規(guī)檢測各抽靜脈血3 mL(與血培養(yǎng)采血時差小于10 min)。血培養(yǎng)采用美國BD公司FX200血培養(yǎng)儀及Phoenix100全自動細菌鑒定/藥敏儀進行細菌的培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗，同時對感染灶部位留取標本培養(yǎng)，以明確感染源。PCT及IL-6采用電化學發(fā)光法檢測，儀器為美國羅氏Cobas e411全自動免疫分析儀，PCT參考值<0.046 ng/mL，IL-6參考值<7 pg/mL。CRP采用日本Olympus AU5400全自動生化分析儀檢測，CRP參考值<5 mg/L。血常規(guī)采用日本Sysmex XN-10全自動血細胞分析儀檢測，WBC參考值為(3.5～9.5)×109/L。

1.4觀察指標 (1)血培養(yǎng)病原菌分布。(2)血培養(yǎng)病原菌耐藥率及感染源分布。(3)革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組炎癥因子水平比較。(4)敏感菌組和耐藥菌組炎癥因子水平比較。(5)對所有患者血培養(yǎng)陽性時與轉(zhuǎn)陰后的炎癥因子水平進行比較。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SAS9.4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。非正態(tài)分布計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1血培養(yǎng)病原菌分布 ICU BSI患者革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、屎腸球菌及表皮葡萄球菌為主。見表1。

2.2血培養(yǎng)病原菌耐藥性及感染源分布 ICU BSI病原菌以耐藥的革蘭陰性菌為主，見表1。大部分分離的革蘭陰性菌對青霉素類，喹諾酮類，第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物耐藥，部分對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥，以產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)為主，但鮑曼不動桿菌幾乎均產(chǎn)ESBLs，并對碳青霉烯類藥物耐藥。革蘭陽性菌對青霉素類、克林霉素及頭孢菌素類抗菌藥物普遍耐藥，對糖肽類抗菌藥物仍然敏感，部分對利福平及喹諾酮類抗菌藥物耐藥。BSI的感染源主要為深靜脈導管相關(guān)性感染，占36.92%，其次是肺部感染，占24.61%，第3位是腹腔感染，主要由重癥胰腺炎、消化道穿孔及腸梗阻引起，占13.84%。皮膚軟組織感染(包括壞死性筋膜炎、皮膚開放性損傷及肛周膿腫)占10.76%，導尿管所致泌尿系統(tǒng)感染占7.69%，縱隔感染、肝膿腫、產(chǎn)褥感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、膿胸占6.18%。

表1 血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥率

2.3革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組炎癥因子水平比較 本研究中革蘭陰性菌組43例，革蘭陽性菌組22例。革蘭陰性菌組血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌組(P<0.05)，兩組血清CRP、IL-6及WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組炎癥因子水平比較[M(P25，P75)]

2.4敏感菌組和耐藥菌組炎癥因子水平比較 本研究中敏感菌組21例，耐藥菌組44例。敏感菌組血清PCT、CRP及IL-6水平明顯高于耐藥菌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 敏感菌組和耐藥菌組炎癥因子水平比較[M(P25，P75)]

2.5血培養(yǎng)陽性時和轉(zhuǎn)陰后炎癥因子水平比較 所有患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后血清PCT、IL-6、CRP及WBC水平明顯低于血培養(yǎng)陽性時的水平(P<0.05)。見表4。

表4 血培養(yǎng)陽性時和轉(zhuǎn)陰后炎癥因子水平比較[M(P25，P75)]

3 討 論

BSI是一種病死率高、極具威脅性的感染性疾病，早期診斷及合理使用抗菌藥物尤為關(guān)鍵。表1結(jié)果提示，ICU BSI細菌分布以耐藥的革蘭陰性菌為主，此結(jié)果與國內(nèi)報道基本一致[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈導管相關(guān)性感染、肺部感染及腹腔感染是引起B(yǎng)SI的主要原因，與郭皓[7]報道的結(jié)果基本一致。原發(fā)感染源干預(yù)是預(yù)防BSI發(fā)生的主要措施。

PCT作為細菌感染指標已被廣泛認可，美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準PCT作為ICU患者進展為嚴重膿毒癥風險評估的一項可靠指標。CRP在感染和炎癥急性期于肝臟合成，在炎癥急性期CRP的血清水平能夠升高1 000倍。POVOA等[8]的研究提示，CRP診斷感染的靈敏度和特異度分別是93.4%和86.1%。LOBO等[9]研究表明，303例ICU患者CRP水平與器官衰竭、住院時間及病死率呈明顯正相關(guān)。IL-6是促炎性反應(yīng)的起始因子，在有感染并發(fā)癥患者中水平明顯升高，其還與膿毒癥患者病死率有關(guān)[10]。

PCT對鑒別革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有重要的價值。革蘭陰性菌產(chǎn)生的脂多糖黏附于其他細胞時，會釋放出大量的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素會促進機體產(chǎn)生和釋放PCT。革蘭陽性菌細胞壁的主要成分為磷壁酸，不能產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素使PCT水平升高。因此，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌BSI患者的血清PCT水平有所不同[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌組血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌組(P<0.05)，兩組血清CRP、IL-6、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與劉陽樺等[12]報道結(jié)果一致。彭胡等[13]報道，PCT診斷BSI的受試者工作特征曲線下面積為0.88，與其他炎癥因子比較，靈敏度和特異度更高，對早期診斷BSI有較大價值。以上結(jié)果表明，PCT水平升高對診斷BSI有一定價值，同時還可以鑒別革蘭陰性菌和革蘭陽性菌感染。

抗菌藥物的不規(guī)范使用可導致耐藥菌增多。細菌暴露于抗菌藥物的生長環(huán)境時，因獲得耐藥性而繼續(xù)生存及繁殖，研究者在對敏感與耐藥的鮑曼不動桿菌毒力研究中發(fā)現(xiàn)，耐藥鮑曼不動桿菌菌株毒力要低于敏感菌株[14]，可能是因為部分耐藥菌導致的炎性反應(yīng)相對較輕。本研究中敏感菌組血清PCT、CRP及IL-6水平明顯高于耐藥菌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。目前較少有敏感菌和耐藥菌炎癥因子差異性方面的報道，敏感菌多為社區(qū)獲得性，抗菌藥物暴露少，其毒力較高。因此，PCT、CRP及IL-6處于低水平時，感染耐藥菌的概率大，處于高水平時可能為敏感菌感染，這對指導臨床合理使用抗菌藥物有一定價值。本研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子水平在血培養(yǎng)陽性時明顯高于正常水平，經(jīng)治療血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后炎癥因子水平明顯降低。陳其琪等[15]也報道，BSI細菌清除后PCT、CRP等各項指標水平明顯下降，預(yù)示著BSI得到有效控制，細菌逐漸被清除。這對評價抗菌藥物使用合理性及療效判斷有重要的臨床價值。

4 結(jié) 論

ICU的BSI以耐藥的革蘭陰性菌為主，血清PCT檢測對鑒別革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有一定作用。