低分子肝素聯合口服補液鹽在臨界性羊水過少中的治療效果

崔大偉　范徐妃　呂英　季麗梅　鄭秀娟　胡旻

[摘要] 目的 探討低分子肝素聯合口服補液鹽對臨界性羊水過少的臨床效果。 方法 選取2018年10月～2019年1月浙江省金華市中心醫院彩超檢查羊水指數（AFI）為5～8 cm的孕婦68例，依據隨機數字表法，將其分為觀察組（36例）和對照組（32例）。觀察組予低分子肝素、口服補液鹽Ⅲ治療;對照組不做處理，臨床觀察。7 d后比較兩組AFI、臍動脈收縮期最大血流/臍動脈舒張期末血流值變化（S/D），統計兩組自然分娩率、足月產率、新生兒窒息發生率、產后出血發生率。 結果 治療后觀察組AFI高于治療前，S/D值低于治療前;且觀察組AFI值高于對照組，S/D值低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;對照組AFI及S/D值與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組自然分娩率、足月產率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組新生兒窒息和產后出血發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 低分子肝素聯合口服補液鹽對臨界性羊水過少有效。

[關鍵詞] 口服補液鹽;臨界性羊水過少;低分子肝素;水化療法

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0115-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with Oral Rehydration Salts on critical amniotic fluid oligohydramnios. Methods From October 2018 to January 2019， 68 pregnant women with amniotic fluid index （AFI） between 5-8 cm were selected for color Doppler ultrasound examination in Jinhua Municipal Central Hospital of Zhejiang Province. According to the random number table method， they were divided into the observation group （36 cases） and the control group （32 cases）. The observation group was treated with Low molecular weight heparin and Oral Rehydration Salt Ⅲ and the control group was given clinical observation without treatment. The changes of AFI and ratio of end systolic peak/end diastolic peak （S/D） in the two groups were observed after treatment for 7 d. Natural delivery rate， full-term birth rate， the incidence of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage in the two groups were counted. Results AFI values of the observation group after treatment were higher than those of the control group， S/D values were lower than those of the control group， and AFI values of the observation group were higher than those of the control group， S/D values were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. AFI and S/D values in the control group were not significantly different from those before treatment （P > 0.05）. The rates of spontaneous vaginal delivery and term delivery in the treatment group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The Low molecular weight heparin combined with Oral Rehydration Salts has efficacy on critical amniotic fluid oligohydramnios.

[Key words] Oral Rehydration Salt; Critical amniotic fluid oligohydramnios; Low molecular weight heparin; Hydration

羊水過少是產科常見的妊娠期并發癥之一，其發病率各家報道略有差別，為4%～5%[1-2]。隨著現代超聲技術的普及和提高及民眾對產前檢查的重視，羊水過少的診出率明顯提高。羊水量在36～38周達到最大，后逐步減少，超聲測量羊水指數（amniotic fluid index，AFI）≤5 cm為羊水過少，AFI≤8 cm為羊水過少臨界值，既往羊水過少治療主要為水化和羊膜腔灌注[3-4]，水化多通過靜脈補液或口服大量清水以增加孕婦體液容量進而增加羊水量，羊膜腔灌注是通過穿刺的方法直接向羊膜腔內灌注生理鹽水，快速增加羊水量，但是羊膜腔穿刺有創和操作風險大，而且可能會引起羊膜腔內感染、早產等風險，很大限制其臨床應用。因此探索在早期臨界性羊水過少時如何通過更加無創、方便、可行的治療方法恢復羊水量，避免羊水過少成為圍生期保健工作的重要內容。本研究初步探索低分子肝素聯合口服補液鹽針對臨界性羊水過少的早期干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年1月浙江省金華市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的超聲提示臨界性羊水過少的孕產婦68例，依據隨機數字表法的方法，將其分成觀察組（36例），對照組（32例）。觀察組年齡24～39歲，平均（31.69±4.00）歲;孕齡32～39周，平均（36.06±1.87）周。對照組年齡23～39歲，平均（30.00±3.77）歲;孕齡33～39周，平均（36.16±1.80）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標準：超聲檢查提示AFI為5～8 cm的單活胎孕婦，胎膜未破，胎心率正常范圍，無臨產征象。排除標準：AFI<5 cm，多胎，胎兒畸形，胎膜早破，近期口服利尿藥，產婦有合并癥如糖尿病、高血壓、心功能不全等。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有受試者均在檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入院后均常規檢查血常規、血型、凝血功能、心電圖等，兩組孕婦均常規應用地塞米松（天津金耀藥業有限公司，生產批號：51905221）6 mg肌肉注射q12h×4次促胎肺成熟，以防無效時急診剖宮產，兩組孕婦均每天行電子胎心監測，超聲監測胎兒臍帶臍動脈收縮期最大血流/臍動脈舒張期末血流值變化（S/D），囑孕婦自行計數胎動變化。

觀察組給予低分子肝素（河北常山生化藥業股份有限公司，生產批號：F402190807）0.4 mL皮下注射qd，口服鹽Ⅲ（西安安健藥業有限公司，國藥準字H20090 205）按說明每包兌水250 mL配成口服補液鹽液，口服約2000 mL/d，治療7 d;對照組按既往常規臨床觀察[5]7 d，比較兩組孕產婦AFI變化及妊娠結局。

1.3 觀察指標

①比較兩組治療前后孕婦AFI值;②比較兩組治療前后胎兒S/D值[6];③統計兩組新生兒妊娠結局：自然分娩率、早產率、新生兒窒息發生率、產后大出血發生率（診斷標準：胎兒娩出后24 h內，陰道分娩出血量≥500 mL，剖宮產出血量≥1000 mL）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后AFI及S/D值比較

治療前兩組AFI及S/D值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后觀察組AFI值高于治療前，S/D值低于治療前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;對照組AFI及S/D值與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后觀察組AFI值高于對照組，S/D值低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組妊娠結局比較

觀察組自然分娩率和足月產率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組新生兒窒息和產后出血發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

羊水作為胎兒母體生存的內環境，直接反應胎兒健康狀況。羊水量減少直接影響胎肺發育，引起胎兒生長受限、肢體受壓畸形、胎體粘連、早產等，增加圍生期風險，分娩過程中因羊水過少，子宮壓力傳導不均勻引起產程延長、難產、產傷，增加剖宮產概率，產后大出血的可能[5-10]。妊娠早期羊水主要為母體血清滲出液，隨著妊娠持續，羊水成分有胎兒胎肺分泌液，胎膜泌尿系排泄，皮膚滲出等組成，因此羊水量亦不斷增加，36～38周達到最大，妊娠中晚期羊水量處在生成與吸收的動態平衡中，稍有減少[11]。晚期羊水減少的具體原因尚不明確，既往認為妊娠期母體血液由于妊娠狀態及孕激素作用下出現血黏度增加，血液高凝狀態，血容量相對不足，同時妊娠晚期胎盤功能下降，胎盤血液灌注不足導致新生兒血容量不足，影響腎臟灌注，尿液生成減少[12]，同時亦有研究發現[13]，羊水減少的產婦胎盤血管內皮生長因子過表達致血管床面積增大，加快羊水吸收，因此既往常用水化療法以增加孕婦的血液容量改善胎盤灌注而增加羊水量，相對羊膜腔灌注在治療羊水過少中效果顯著，但因需有創穿刺[14]，因此水化療法更加無創安全，孕婦更易于接受，因此水化療法作為增加羊水的主要方法，臨床正努力向更加早期、無創、方便、高效、安全的方向發展[15-16]。

水化療法既往臨床有兩種途徑即靜脈補液法和經口飲水法，靜脈補液法作為既往常規療法。有研究發現[15-16]，靜脈補液法與飲水法在增加羊水量中效果相當。首先，靜脈補液療法能快速增加孕婦血液容量，但亦增加孕婦心臟的容量負荷;其次，靜脈補液治療需靜脈點滴限制孕婦活動，因此較靜脈補液法，飲水法更接近自然生理狀態，而且不會快速增加孕婦血液容量，避免容量負荷快速增加而增加孕婦心臟負荷，對有心臟功能不全的孕婦更加安全，孕婦活動亦不受限，可根據孕婦自身習慣制訂靈活的飲水方案，減少孕婦因治療帶來的心理負擔，因此該療法更易于接受，同時該療法更加符合未來治療羊水減少的發展要求。飲水法既往研究多應用清水[15]，無滲透壓，易形成尿液排出，因此本研究改用口服補液鹽Ⅲ，口服補液鹽Ⅲ為改進后的口服補液鹽，是含多種電解質的1/2張力液體，臨床廣泛應用在孕產婦孕吐、腹瀉、新生兒腹瀉等脫水的補液治療，其補液速度為清水的4倍[17]，同時因含有多種電解質對孕婦電解質平衡影響較少，避免水中毒，同時不易快速形成尿液排出體外，并且臨床已經證實對孕婦及胎兒應用安全。肝素在妊娠期高血壓、習慣性流產、妊娠期高血壓病[18]中應用廣泛，且安全有效[15，19]。既往研究認為肝素能抑制纖維蛋白的生成，減少其血管壁沉淀，同時預防胎盤絨毛血管血栓形成，改善胎盤血管供血功能[20]。亦有研究發現肝素抑制胎盤血管壁血管內皮生長因子表達，抑制胎盤血管床面積增多，減少羊水[13]，同時低分子肝素不通過胎盤，對胎兒影響較小，且低分子肝素較普通肝素具有更好地抗凝效果，且不增加圍生期出血風險[1，21]。既往對羊水減少的治療中強調補液的重要性，未重視在羊水減少中改善胎盤功能的重要性，而本研究首先改進既往補充清水為補充一定張力口服補液鹽水化的基礎上使用低分子肝素改善胎盤功能，利于補充入孕婦體內的液體容量更快通過胎盤形成羊水增加羊水量。

臨界性羊水過少既往主張臨床觀察，亦有多項研究未明確區分羊水過少與臨界性羊水過少，一同納入羊水過少患者中采取相同治療，筆者認為臨界性羊水過少不同于羊水過少，但其隨著羊水進一步吸收可能發展為羊水過少。因此圍生期臨界性羊水過少早發現、早治療，對減少圍生期并發癥意義重大[22]。本研究發現對臨界性羊水過少孕婦采用口服補液鹽加低分子肝素治療后產婦獲益。

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（收稿日期：2019-12-24? 本文編輯：劉明玉）