椎管內阻滯用于分娩鎮痛的研究進展

吳慧紅　趙君　李玉茹

[摘要] 椎管內分娩鎮痛是被公認的最為安全有效的方式。分娩鎮痛服務作為舒適化醫療越來越多地被應用于臨床。隨著麻醉學科的發展，新型設備的研發，椎管內鎮痛方式也更加豐富。本文綜合了國內外近年來有關椎管內分娩鎮痛的相關研究，從藥物分類、鎮痛方法、時機選擇、對母嬰的影響等方面進行綜述。

[關鍵詞] 椎管內阻滯;分娩;鎮痛;研究進展

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0057-04

[Abstract] Intraspinal delivery analgesia is the most safe and effective. Labor analgesia service is more and more used as comfortable way. With the development of anesthesiology and the development of new equipment， there are more and more ways of intraspinal analgesia. This paper reviews the related studies of intraspinal delivery analgesia native and foreign from the aspects of drug classification， analgesia methods， timing and the impact on mothers and infants.

[Key words] Intrathecal block; Labor; Analgesia; Research progress

產痛使不少初產婦談之色變。在過去的10年中，中國剖宮產率逐年上升，一度成為世界之最，究其原因[1]，初產婦不愿忍受分娩期疼痛的社會因素不容忽視。隨著國家對剖宮產政策的管控以及二孩政策的開放，剖宮產率已有所下降，越來越多的初產婦愿意嘗試自然分娩。因此，在分娩期間采取安全有效的鎮痛方法是非常必要的。

1 椎管內分娩鎮痛的藥物

1.1 局部麻醉劑

羅哌卡因和布比卡因是產科麻醉常用藥。羅哌卡因是純左旋式異構體，毒性低，作用時間長。低濃度時阻滯感覺神經，較高濃度時則對運動神經產生阻滯作用。《分娩鎮痛專家共識》[2]推薦濃度為0.0625%～0.1500%。布比卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥。起效快，與羅哌卡因比較，其肌肉松弛作用更強，當出現局麻藥毒性反應時，布比卡因的心臟毒性強，復蘇較為困難，《分娩鎮痛專家共識》[2]中提到0.75%布比卡因禁用于產科麻醉，現已逐漸被左布比卡因取代。推薦濃度為0.040%～0.125%。

1.2 阿片類藥物

目前臨床研究較多的是芬太尼、舒芬太尼在分娩鎮痛中的應用效果。芬太尼和舒芬太尼均屬于μ受體激動劑，鎮痛時效強。大量文獻[3-4]表明，兩者既可用于硬膜外腔，又可用于蛛網膜下腔[5]，舒芬太尼的鎮痛效果優于芬太尼[3]，鞘內注射舒芬太尼的用量以3～5 μg為宜。但兩者均有出現惡心、嘔吐及皮膚瘙癢的可能。瑞芬太尼在芬太尼家族中作用時間較短，代謝快，臨床很少將其用于椎管內鎮痛，多用于靜脈鎮痛，以補救有椎管內鎮痛禁忌者。

2 椎管內分娩鎮痛的方法

2.1 硬膜外連續鎮痛

硬膜外分娩鎮痛是最早用于分娩鎮痛的麻醉穿刺技術。對此技術的研究不斷深化，其給藥模式目前主要分為連續硬膜外輸注（CIEA）+硬膜外自控鎮痛（PCEA）與程控硬膜外間歇脈沖注入技術（IEBA）+PCEA。CIEA是將局麻藥與麻醉性鎮痛藥混合后持續向硬膜外腔泵注，IEBA是硬膜外間斷注射。脈沖式注藥模擬手推方式，使局麻藥擴散范圍更廣，鎮痛起效時間縮短，PCA次數減少，從而減少總用藥量。王朝輝等[6]在200例單胎頭位初產婦中，分別采用間斷硬膜外給藥（PIEB）和連續硬膜外泵注（CEI）的模式進行分娩鎮痛，結果顯示，PIEB組感覺平面的阻滯范圍比較廣泛，鎮痛效果更加完善，藥物用量較少，能提高分娩鎮痛的質量及產婦滿意度，同時不影響產程，不增加不良反應。2018年龔添慶等[7]的一項meta分析顯示，與持續背景劑量輸注方式比較，間斷1 h推注的方法可減少麻醉藥物用量，降低運動阻滯發生率及器械助產率。

2.2 蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯（CSEA）

CSEA通常采用一針法，將小劑量的麻醉性鎮痛藥和/或局麻藥注入蛛網膜下腔，同時在硬膜外腔置入加強型導管，可以連續給藥，此種方法結合了蛛網膜下腔阻滯起效快、硬膜外腔阻滯鎮痛時間可任意延長的優點[8]。鞘內注射局麻藥或阿片類藥物30 min內可對子宮收縮及胎心產生一過性影響。故實施分娩鎮痛后需要密切觀察胎心，適時應用縮宮素，保障母嬰安全。腰硬聯合穿刺技術在一些產婦中易出現腰麻后頭疼，但隨著腰穿針形式的細化和優化，這一現象已明顯減少，即使產后出現輕微頭痛，通過充分休息適當補液，也可自行治愈。鞘內注射阿片類藥物易產生皮膚瘙癢，張寧等[9]報道，蛛網膜下腔輸注舒芬太尼瘙癢發生率達42%。90%的產婦無需特殊處理，需要用藥時，可選擇小劑量納洛酮或納布啡。陳偉業等[10]認為增加鞘內阿片藥物的容積可減少瘙癢癥狀。最近也有研究[11]認為，鞘內使用低劑量重比重布比卡因代替阿片類藥物是更好的選擇。

2.3 連續蛛網膜下腔阻滯（CSA）

CSA是通過放置于蛛網膜下腔的導管向其間斷或持續注射小劑量局部麻醉藥物或麻醉性鎮痛藥物產生和維持脊髓麻醉的方法，具有用藥量小、鎮痛完善、作用效果確切、血流動力學影響小等優點。張寧等[9]將CSA與CSEA進行對比用于分娩鎮痛，認為CSA較CSEA舒芬太尼用量少但鎮痛起效慢，兩者的鎮痛滿意率無差別，硬脊膜穿破后頭痛的發生率、瘙癢、神經系統并發癥無明顯差別。周朝明等[12]則認為CSA起效快，鎮痛效果好，縮短產程，降低剖宮產率，但產后頭痛率高。在操作上，CSA置入蛛網膜下腔的導管十分細微，置管時易出現導管打折，置管后也有出現導管受壓、腦脊液回流不暢，導致鎮痛效果欠佳的可能，CSA是否能廣泛應用于臨床實踐，還需進一步研討。

2.4 硬膜穿孔后硬膜外鎮痛（DPE）

DPE阻滯技術類似于蛛網膜下腔-硬膜外聯合。DPE先用蛛網膜下腔麻醉針刺破硬脊膜，但并不直接在蛛網膜下腔注射藥物，隨后留置硬膜外導管，按硬膜外阻滯給藥管理由患者自控鎮痛。DPE是一種介于硬膜外麻醉（EP）和CSA之間的一種新型技術，一方面改善了EP中骶尾部鎮痛不足的情況，Wilson等[13]使用26G穿刺針進行蛛網膜下腔DPE操作，硬膜外腔給予0.125%布比卡因，發現DPE可以促進局麻藥向骶尾部的擴散，加快鎮痛的起效時間，減少阻滯不全的發生率。另一方面由于麻醉性鎮痛藥物并不直接作用于腦脊液，惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓的發生率低。Chau等[14]研究了DPE、CSA（都使用25G蛛網膜下腔麻醉針）、EP這3種椎管內技術對分娩鎮痛效果的影響，所用藥物為布比卡因復合芬太尼，結果發現，與EP組比較，DPE組的鎮痛效果更好，不全阻滯的發生率更低，需要額外追加硬膜外藥物的發生率也降低，雖然CSA組達到滿意鎮痛所需的時間最短，但是CSA組與DPE組比較，瘙癢、低血壓、宮縮抑制的情況明顯增加。DPE雖然結合了EP和CSA的優點，作為一種新技術尚未在臨床廣泛應用。

3 椎管內鎮痛用于分娩鎮痛時機的選擇

2017年《中國產科麻醉專家共識》[15]已經提出潛伏期可以實行分娩鎮痛，開始的時機不是以宮口是否開到3 cm，而是以產婦的需求作為標準。Malvasi等[16]認為，分娩早期進行干預并不會增加難產發生率。王嫻等[17]實行全產程硬膜外鎮痛，對第二產程無影響。周冬等[18]同樣得出第一產程實施分娩鎮痛對剖宮產率和器械助產率無影響的結論。由于我國目前孕產婦的年齡普遍偏大，胎兒體重相對過重以及在某些發達地區分娩鎮痛的干預措施等，新的產程圖已應用，2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組發布了新產程標準及處理的專家共識，潛伏期的概念已發生重大改變，全產程分娩鎮痛有望大力實施。

4 椎管內鎮痛對母體的影響

4.1 對產力和妊娠結局的影響

硬膜外鎮痛阻斷了痛覺的神經傳導，降低了產婦對疼痛的應激反應，但不影響下丘腦性腺激素的分泌，適當應用縮宮素不失為一種良好的選擇。由于個體差異較大，無法對分娩鎮痛的給藥速率和劑量做統一規定，掌握好用藥時機，控制藥物濃度和劑量，積極處理產科突發因素，降低剖宮產率，讓產婦在快樂中分娩，前景可觀。

4.2 對泌乳的影響

決定產后乳汁分泌的因素很多，其中泌乳素高低與乳汁分泌量呈正相關。分娩疼痛對產后泌乳呈雙重作用，一方面作為應激反應的刺激因子刺激機體的催乳素分泌增加。但另一方面，疼痛又是催乳素分泌的強烈抑制因素。分娩鎮痛，使產痛明顯減輕，緩解體力，降低了應激性，有利于泌乳素早期分泌。梁厚寧[19]研究證實，鎮痛組產婦產后泌乳素水平高于非鎮痛組。而李屹等[20]則觀察到鎮痛組產婦產后泌乳時間早。均提示良好的鎮痛，降低疼痛應激反應，增加產婦滿意率，促進產后泌乳。

4.3 對產后抑郁的影響

產后抑郁指產婦在分娩后出現抑郁、悲傷等一系列情緒上的不穩定，甚至有自殺傾向，這種心理障礙通常在產后2周出現，其病因是多方面的。目前國內外持相同觀點，分娩鎮痛可以降低產后抑郁的發生率。Ding等[21]研究顯示，分娩鎮痛可使產后抑郁癥發生率由34.6%降至14.0%。

4.4 對腰背痛的影響

妊娠相關腰痛是妊娠期及產后一種較為常見的病理狀態，主要臨床表現為腰部疼痛和功能障礙。研究表明，體重指數增加是造成孕產婦腰痛的獨立危險因素[22-23]。現有的證據不能證明妊娠相關腰痛的發生與分娩鎮痛具有相關性。椎管內阻滯是無痛分娩最常用的技術，其與妊娠相關腰痛的相關性還需深入探討。

4.5 對神經系統的影響

分娩相關神經并發癥較為罕見，主要指發生于產后的下肢感覺和/或運動功能受損，其發生率為0.92%[24]。孕期體重增加，子宮增大，重心前移，激素水平改變以及關節松弛等因素可能會造成骨骼肌肉的疼痛，甚至誘發腰椎間盤突出。硬膜外分娩鎮痛引起的周圍神經損傷是極罕見的[25]。

5 椎管內鎮痛對胎兒的影響

分娩鎮痛使用的麻醉藥物，劑量小，濃度低，進入胎盤少，對胎兒通常無影響。國內許多學者[26-28]通過測定新生兒Apgar評分、臍動脈血氣分析、乳酸以及產后24 h新生兒神經行為測定均認為目前實行的分娩鎮痛方式，對新生兒無不良影響。

6 小結

椎管內分娩鎮痛能有效緩解產痛，降低應激反應。隨著麻醉藥物和設備的發展，可選擇的藥物和穿刺方式也越來越多。椎管內鎮痛方式可分為連續硬膜外阻滯、腰硬聯合阻滯、連續蛛網膜下腔阻滯、硬脊膜穿破后硬膜外阻滯。目前提倡潛伏期即可實施分娩鎮痛，即產婦有鎮痛的需求即可。今年來研究顯示椎管內鎮痛可促進產婦產后泌乳，對降低產后抑郁有一定作用，且很少引起相關性腰疼及神經系統并發癥。

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