快速康復外科模式對急診四肢骨折手術患者康復效果的影響

夏衛東，琚世艷

（淄博市沂源縣人民醫院急診外科，山東淄博 256100）

四肢骨折是急診外科最常見的骨折類型，多因車禍、運動傷、暴力傷或者積累性勞損所致，表現為劇烈疼痛、局部腫脹、功能障礙等。 治療手段以內固定技術為主，術后常伴有不同程度疼痛，需要較長的康復時間，常伴有各種并發癥的發生，影響康復進度和康復效果[1]。 快速康復外科（fast track surgery，FTS）模式是指采用FTS 理念，由手術醫師、麻醉師、護理人員、康復師等于圍手術期采取一系列優化手段，最大限度降低對手術患者的身心創傷性應激，促進患者術后盡快康復[2]。 該研究2017 年1 月—2019 年12 月收治的以92 例四肢骨折患者為研究對象，采用不同方法分組對照模式，旨在探討快速康復外科模式對急診四肢骨折手術患者康復效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院急診收治的四肢骨折手術患者92 例為研究對象。 （1）納入標準：①均經CT 或X 線檢查確診為四肢骨折，且為單側肢體單部位骨折；②均符合手術治療指征；③神志清楚，能正常溝通。 （2）排除標準：①合并腫瘤患者；②合并精神障礙患者；③合并糖尿病嚴重并發癥者；④合并血液系統疾病及重要臟器功能障礙者；⑤中途自行出院或轉院患者。 根據手術時間分為觀察組（2018 年7 月—2019 年12 月）46 例、對照組（2017 年1 月—2018 年6 月）46 例。 觀察組男27例（58.70%），女19 例（41.30%）；年齡19～71 歲，平均（56.79±11.75）歲；骨折原因：車禍傷29 例（63.04%），運動傷13 例（28.26%），暴力傷4 例（8.70%）；骨折部位：上肢18 例（39.13%），下肢28 例（60.87%）；骨折至就醫時間：0.5～38 h，平均（3.25±1.68）h；內科合并癥：高血壓8 例（17.39%），2 型糖尿病6 例（13.04%）；文化程度： 初中及以下16 例 （34.78%）， 初中以上30 例（65.22%）。 對 照 組 男29 例 （63.04%）， 女17 例（36.96%）；年齡21～70 歲，平均（55.62±10.38）歲；骨折原因：車禍傷28 例（60.87%），運動傷12 例（26.09%），暴 力 傷6 例 （13.04%）； 骨 折 部 位： 上 肢17 例（36.96%）， 下肢29 例 （63.04%）； 骨折至就醫時間：0.5～36 h，平均（3.36±1.55）h；內科合并癥：高血壓9 例（19.57%），2 型糖尿病5 例（10.87%）；文化程度：初中及以下14 例（30.43%），初中以上32 例（69.57%）。 兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、骨折至就醫時間、內科合并癥、文化程度等基本資料比較均差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比分析。

1.2 方法

觀察組采用快速康復外科模式，具體如下：（1）術前管理：①教育與心理疏導。 術前醫護人員與患者及家屬進行有效溝通，通過口頭或多媒體輔助等多元化方式對患者進行骨折性質、手術方法、麻醉方式、并發癥預防及需要患者配合的注意事項的講解，鼓勵患者積極配合手術治療及圍術期護理，并了解患者心理狀態，針對性進行心理疏導。②超前鎮痛。術前評估患者疼痛狀態，采取有效超前鎮痛措施。 ③縮短術前禁飲、禁食時間。術前禁食6 h、禁飲2 h。（2）術中管理：①優化麻醉方式。 綜合評估患者具體情況，選取最優麻醉方案。 ②術中保溫。 調高室溫，盡可能縮短手術時間，補液應加溫，不低于室溫溫度為宜。 ③減少術中補液量。術中避免輸入過多含鈉液體。④縮短手術時間。盡量由手術操作熟練的資深手術醫師進行手術，縮短手術時間。 （3）術后管理：①多模式聯合鎮痛。 聯合采用鎮痛泵自控、局部浸潤麻醉、口服止痛藥等多種鎮痛方法。②管路管理。術前不常規留置尿管，若必須留置尿管者，術后當天應盡早拔管。③營養支持。術后盡快恢復飲食， 術后5～6 h 如無胃腸道反應即可飲水并逐漸從流質過渡到半流質、普食。④控制術后補液。術后除手術當日補液外，每日輸液量應控制在1 000 mL內。 ⑤并發癥預防。 早期指導患者進行康復功能鍛煉；預防胃腸道反應；適當應用抗凝、舒張血管藥及間歇充氣壓力泵。⑥早期功能鍛煉。在不影響骨折固定的前提下，由手術醫師、護理人員、康復師共同制定術后康復功能鍛煉計劃。 手術當日下床活動2 h，手術后第2 天開始，6 h/d。

對照組給予常規圍手術期處理，其中術前禁食12 h，禁水6 h，常規留置尿管，術后恢復腸蠕動后進飲食，實施按需止痛措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后康復相關指標 追蹤觀察兩組患者術后開始進食時間、最早下床活動時間、住院天數以及手術切口愈合時間。

1.3.2 術后疼痛程度 采取視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者術后24 h、72、1 周疼痛程度， 疼痛程度從無到劇痛分別用0 分、10 分表示，評分越高，反映疼痛程度越強烈。

1.3.3 并發癥發生率 追蹤統計兩組患者住院期間術后并發癥發生率。

1.4 統計方法

以SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 VAS 評分等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后康復相關指標比較

觀察組術后開始進食時間、 最早下床活動時間、住院天數以及手術切口愈合時間均明顯較對照組縮短（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術后康復相關指標比較（±s）

表1 兩組患者術后康復相關指標比較（±s）

組別術后開始進食時間（h）最早下床活動時間（d）住院天數（d）手術切口愈合時間（d）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值18.42±4.75 25.38±5.60 6.428＜0.05 8.26±2.31 12.24±3.08 7.011＜0.05 13.88±3.92 18.76±4.54 5.518＜0.05 6.49±1.79 7.23±1.62 2.079＜0.05

2.2 兩組術后疼痛程度比較

觀察組術后24 h、72 h、1 周VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后不同時間段VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術后不同時間段VAS 評分比較[（±s），分]

組別術后24 h 術后72 h 術后1 周觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值5.51±1.69 7.13±1.74 4.530＜0.05 4.95±1.57 6.36±1.65 4.199＜0.05 2.56±1.34 3.43±1.48 2.955＜0.05

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率6.52%（3/46）， 明顯低于對照組術后并發癥發生率21.74%（10/46）（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

FTS 模式需要幫助患者做好術前的身心準備，達到最佳身心狀態，盡可能降低治療手段對機體的干擾及應激性，因此要通過手術方式、麻醉、術后疼痛控制等技術與圍手術期護理干預的有效結合，以實現降低手術應激、促進術后康復的目的[3]。

在術前管理中，通過教育與心理疏導，可以緩解患者緊張情緒， 使患者以最佳心理狀態接受手術；超前鎮痛有助于減輕患者對疼痛刺激的敏感性，繼而提高痛覺閾值，緩解術后疼痛，為患者早期下床活動創造條件； 饑渴對手術患者是一個很強烈的應激刺激，易擾亂機體內環境穩定[4]，縮短術前禁飲、禁食時間，在減少患者饑餓感、增加舒適度的同時，避免患者因脫水或低血糖增加應激性反應風險[5]。 在術中管理中，通過優化麻醉方式，在確?；颊甙踩耐瑫r，盡可能避免麻醉不良反應及對患者的損傷； 術中保溫措施，可避免患者軀體長時間暴露散發熱量，避免發生低體溫[6]；減少術中補液量，有利于減輕腸麻痹及術后肢體腫脹的發生； 縮短手術時間有利于減少患者失血，減少補液量、減少熱量散發。 在術后管理中，通過多模式聯合鎮痛可以通過互補提高鎮痛效果、 降低不良反應；管路管理有利于降低泌尿系感染；營養支持有利于早期改善營養狀況， 有助于手術創面盡快恢復；因術后應激易致抗利尿激素大量釋放， 引起水鈉潴溜，減少術后輸液有利于減輕水鈉潴留加重肢體腫脹風險， 減少含鈉液體輸入有利于減少腸麻痹的風險，從而促進胃腸道功能盡快恢復，減少術后并發癥及縮短住院時間[7]。 術后早期進行功能鍛煉等各種并發癥預防措施有助于預防下肢靜脈血栓形成及廢用性骨質疏松等并發癥[8]。 該研究結果顯示，觀察組術后開始進食時間、最早下床活動時間、住院天數以及手術切口愈合時間均明顯較對照組縮短（P＜0.05）；術后24 h、72 h、1 周VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），再次驗證了FTS模式有助于降低對四肢骨折手術患者應激反應、明顯促進術后康復的優勢。

綜上所述，快速康復外科模式有助于促進急診四肢骨折患者術后康復，緩解術后疼痛程度，降低手術并發癥的發生。