不同術式對老年股骨轉子間不穩定性骨折患者術后康復及生活質量的影響

談軍，潘艷華，嚴邦勝，鄒烽，江勁明

（惠山區第二人民醫院骨科，江蘇無錫 214174）

隨著社會老齡化趨勢的不斷加深，老年股骨轉子間骨折的發生率逐年增加。 對于保守治療的患者，近遠期發生褥瘡、肺部感染、肢體靜脈栓塞、骨折遲緩愈合、髖內翻、死亡等并發癥可能性較大，因此有條件的患者均建議積極手術治療[1]。 然而，由于老年患者身體機能減退、 骨質疏松及其他內科基礎疾病的影響，手術患者圍術期及遠期并發癥發生率同樣較高，甚至加速患者死亡。 如何選擇恰當的治療方式或者合理的手術干預手段，一直是近年來骨科臨床醫師研究和討論的熱點話題[2]。 其中，患者快速康復以及生活質量的改善是重要的評價標準。 大部分學者認為，手術治療有利于患者減少臥床時間，降低并發癥及病死率，且股骨轉子由血運豐富的松質骨組成， 遠期愈合幾率較大。 多數醫生選擇骨折復位內固定治療，根據經驗及骨折類型不同選擇性使用髓內或髓外固定。 穩定性轉子間骨折采用髓內或髓外固定均能獲得滿意療效，而不穩定性轉子間骨折的手術療效則爭議較大。 該文回顧性研究2016 年3 月—2019 年4 月于該院骨科進行手術治療的54 例老年轉子間不穩定性骨折患者，分析評價不同術式對患者術后康復及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院骨科進行手術治療的老年轉子間不穩定性骨折患者，共54 例。 納入標準：年齡為65 歲及以上；單側股骨轉子間不穩定性骨折，Evans-Jensen 分型為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型；認知功能正常，神志清晰，溝通順利；對該研究知情并簽署同意書。 排除標準：重度骨質疏松；合并有全身其他部位骨折或多發傷；合并有嚴重肝腎功能異常；合并有嚴重貧血、凝血功能異常等；合并有嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤等。 脫落或剔除標準：患者不配合或中途退出該研究；患者死亡。 根據手術方式不同分為髓內組及髓外組，見表1。前者采用PFNA 固定、后者采用股骨近端外側鎖定鋼板固定。兩組資料差異無統計意義（P＞0.05），具可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

髓內組：腰麻+硬膜外麻醉。患肢牽引架牽引，C 臂機透視復位滿意后消毒鋪巾。取大轉子外上方約8 cm縱行切口，逐層分離暴露至大轉子頂點，透視導引下置入螺紋導針，開口器沿導針方向開擴孔，將γ-Ⅲ型帶鎖髓內釘插入股骨近端，通過瞄準器分別置入頭端拉力螺釘及尾端鎖定釘。 C 臂機透視復位及固定滿意后，傷口沖洗并縫合包扎。 髓外組：腰麻+硬膜外麻醉。患肢消毒鋪巾。以股骨大轉子為中心，視骨折線長度做15～20 cm 縱行切口，逐層分離暴露至骨折斷端，復位滿意后，沿股骨縱軸平行放置股骨近端外側鎖定接骨板。鋼板頭端三孔分別向股骨頭方向置入導向克氏針，透視確定克氏針方向及長度， 沿克氏針鉆擴孔后置入3 枚頭部鎖定螺釘，其余孔位選擇性置入螺釘固定。 C臂機透視復位及固定滿意后，傷口沖洗并縫合包扎。

術后康復： 術后恢復腸蠕動即可少量進食水，采用多種鎮痛模式（鎮痛泵、靜脈及口服非甾體類或阿片類藥物）治療。 術后2～3 d，患肢外展抬高位放置，陪護給予雙下肢按摩，患者自主股四頭肌等長收縮練習及直腿抬高練習，進行踝泵運動。 術后1 周，患肢自主進行等張收縮練習， 主要是坐在床邊完成踢腿動作。髓內組術后1～2 個月，髓外組術后2～3 個月，患肢進行漸行性站立位負重練習，由健側主要負重逐漸將重心過渡到患側。康復鍛煉3 次/d，練習15～20 min/次。3個月后，兩組視骨折愈合情況，在拐杖或助行器幫助下進行行走練習，并逐漸過渡到獨立行走。

1.3 觀察指標

術后前3 個月，每月進行復查攝片，3 個月后每隔1 個月進行復查。術后3 個月，對兩組患者術后康復及生活質量進行評價。 （1）術后康復評價：下地負重時間、骨折愈合時間、術后并發癥（內固定松動、髖內翻、下肢短縮、膝關節僵硬等）、髖關節Harris 評分；（2）生活質量評價：主要是日常生活能力（ADL）評價，采用BI 量表，ADL 評分與生活質量呈正相關。規定ADL 評分60 分及以上者為Ⅰ級，60 分以下者為Ⅱ級。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析。 計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后康復評價

髓內組下地負重時間明顯低于髓外組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組骨折愈合時間及Harris 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。髓內組發生并發癥3 例（11.1%），其中2 例患者出現內固定松動及髖內翻，1 例患者出現內固定松動；髓外組發生并發癥4例（14.8%），其中3 例患者出現內固定松動、髖內翻、膝關節僵硬，1 例患者出現內固定松動、 膝關節僵硬。兩組并發癥發生率差異無統計學意義 （χ2=0.164，P=0.686＞0.05）。

表2 兩組患者術后康復評價對比(±s)

表2 兩組患者術后康復評價對比(±s)

組別下地負重時間(d)骨折愈合時間(周)Harris 評分(分)髓內組（n=27）髓外組（n=27）t 值P 值45.8±6.7 69.7±10.5 3.509 0.000 16.8±4.3 17.1±4.5 1.132 0.214 83.4±9.8 84.1±10.0 0.578 0.243

2.2 生活質量評價

術后3 個月，兩組患者生活質量ADL 評分并不能恢復到傷前水平，但髓內組ADL 評分為I 級的患者多于髓外組，差異有統計學意義（P＜0.05），即生活質量總體較高。 這與髓內組患者能夠較早下地活動可能存在直接關聯。 見表3。

表3 兩組患者生活質量評價對比[n(%)]

3 討論

隨著社會預期壽命的增加，老年患者因骨質疏松引起的各類骨折發病率越來越高，如胸腰椎、股骨頸、股骨轉子、橈骨遠端、肱骨頸等。 患者往往未受到明顯外傷或僅輕微外傷即可引起嚴重的骨折[3]。 對于股骨轉子間骨折，傷前患者功能水平、年齡、骨質疏松程度、骨折類型是影響近遠期療效的主要因素，而骨折類型更能預測患者術后功能活動狀態[4]。 傷前功能水平越差、年齡越大、骨質疏松程度越高、骨折越嚴重，往往患者遠期恢復不甚滿意。 早期鼓勵患者盡可能在較短時間內恢復傷前水平至關重要[5]。 國外相關指南[6]建議無手術禁忌證的髖關節囊外骨折患者應盡早（入院1 d 內） 積極手術治療， 患者能夠獲得最好治療效果。 而對于病情復雜、基礎疾病較多的患者應謹慎決定手術時機，可能需要等待病情穩定、基礎疾病得到控制后才能進行手術，倉促手術反而帶來不良后果[7]。關吉昆等[8]認為通過早期選擇合適的手術方式，股骨轉子間骨折患者近遠期并發癥可明顯減少，而且患者生活質量及身體狀況得到顯著改善，病死率也明顯降低。

髓內固定（PFNA、Gamma 釘）和髓外固定（DHS、股骨近端外側鎖定鋼板）為目前治療股骨轉子間骨折的兩種手術方式。 髓內固定符合股骨生物力學特點，以較為微創的方式在髓內置入固定系統，通過頭釘及尾釘形成較好的抗旋轉、抗成角的穩定結構。 結果顯示，患者術后臥床時間較髓外固定短，一定程度上減少了并發癥的發生。 髓內固定主要破壞髓內血供，雖術中出血較少，但臨床發現部分患者術后出現貧血表現。 對于轉子外側壁粉碎性骨折的患者，臨床使用中發現頭釘出現退釘的幾率較大，而老年骨質疏松患者退釘幾率更大， 頭釘與主釘松動后導致固定失敗，引起下肢短縮、髖內翻等。 此類患者建議采用股骨近端外側鎖定鋼板，術中充分暴露骨折斷端，方便進行豐富植骨，置入頭端主要螺釘后，其余螺釘可通過有限切開完成置入，盡可能減少暴露范圍及手術創傷。

國外學者對于髖部骨折的老年患者，多主張術后早期負重鍛煉， 但具體負重時間應根據骨折粉碎程度、骨質疏松程度、復位及固定情況等因素綜合考慮。例如， 小轉子及轉子間后內側若存在骨折或缺損情況，從生物力學角度來講，對側張應力將增加并容易導致髖內翻[9]。 該研究提示兩組ADL 評分存在差異的可能與下地活動時間的早晚有關。 髓內組下地時間較早，患者完成床或椅轉移、行走、爬樓等日常活動方面的得分較高，患者的自我體驗及滿足感也得到較大提高[10]。 該課題中的研究對象為股骨轉子間不穩定性骨折的老年患者，存在不同程度骨質疏松，雖然髓內中心性固定較髓外鋼板偏心性固定相對穩妥，骨折發生移位的可能性較小，但髓內固定的患者早期下地負重一定程度上又增加了內固定松動及骨折移位的風險。而該研究結果顯示，兩組術后并發癥發生率并無明顯差異。

綜上所述， 該研究存在的不足是研究病例數較少，遠期隨訪時間較短，對于老年患者不同程度骨質疏松情況未予評價，這在遠期研究中將繼續深入討論。