方艙醫院胸部CT檢查流程與防控規范

黃曉穎，劉輝，李知非，劉曉亮，郭方凱，單春輝，趙明娟，暴云鋒

1. 河北省人民醫院 醫學影像科，河北 石家莊 050000；2. 河北醫科大學第四醫院 CT磁共振科，河北 石家莊 050000；3. 邯鋼醫院，河北 邯鄲 056000

引言

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）出現暴發性流行傳播，該疾病具有發病率高、傳染迅速、人群普遍易感等特征，被感染患者具有發燒、咳嗽、氣短、肌肉酸痛、頭暈、頭痛、喉嚨痛、鼻出血、胸痛、腹瀉、惡心嘔吐等臨床表現[1-2]。目前，根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）最新疫情公告，全球已有203個國家和地區發現該疾病的蹤跡，全球確診病例的大幅增加，WHO于2020年3月11日宣布，COVID-19已成為全球性的大流行病[3]。在武漢，盡管已有大量的醫療資源和醫務人員支援，但醫院的收納能力仍不足以收納所有疑似感染患者。在此緊急形勢下，中央指導組深入一線，果斷做出建設方艙醫院的決定，要求武漢市立即將一批體育場館、會展中心逐步改造成為16家方艙醫院，實際開放13000多張床位，累計收治患者12000多人[4]，并在院內使用車載CT或板房CT對COVID-19患者進行診斷、分級、療效評估和復診等，病人的影像學資料通過5G網絡傳輸到后臺，由診斷醫生進一步閱片及診斷。筆者結合河北省首批31名支援武漢的影像技術專業醫療隊在漢陽、武昌、黃陂三個方艙醫院進行CT檢查相關流程與防控經驗進行匯總整理。

1 方艙醫院CT區域防控

方艙醫院均坐落在空闊區域，臨近周邊居民稀少，院內使用水馬劃分為隔離區與醫務區。CT檢查區位于隔離區內，按照《醫院隔離技術規范》要求[5]，結合實際結構進行感染等級區域劃分為污染區、半污染區、緩沖區及清潔區，并在交界處設置醒目標志，不同區域之間有隔離設施避免橫貫風流通。此外考慮到患者及醫務人員的輻射安全[6-7]，檢查過程中也要使用相應防護器具。

影像檢查區域應嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》[8]做好防控措施，始終堅持終末消毒 。各分區的消毒清潔用品標記區分，嚴禁混用[9-10]，具體要求如下：

（1）環境/物體/地面：每日定時使用2000 mg/L含氯消毒液，噴灑擦拭，單次作用時間不少于30 min，遇到污染隨時進行消毒。清潔區可使用500 mg/L含氯消毒劑進行常規擦拭。

（2）空氣：每日定時進行通風，在無人情況下采用紫外線照射，或2000 mg/L含氯消毒液噴灑，半污染區可使用500 mg/L含氯消毒劑噴灑，單次作用時間均不少于30 min。

（3）污染物（患者排泄物，嘔吐物和分泌物）的消毒：如地面有污染物時，采用5000～10000 mg/L的含氯消毒液噴灑污染物及附近地面并使用一次性吸水物品覆蓋，將污物轉移至雙層垃圾袋，每層需扎緊封閉并噴灑消毒液后放入垃圾桶。用2000 mg/L的含氯消毒液再次噴灑污染地面，使用相應清潔用品清理干凈（清潔用品用2000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，洗凈晾干分區備用）。

（4）醫療廢棄物及垃圾：使用雙層黃色垃圾袋密閉收集，垃圾袋內外均噴灑2000 mg/L的含氯消毒液后放入垃圾桶。每天由專人定時將廢棄物及垃圾運至指定地點進行處理。

2 CT醫務人員防控

根據國家衛生健康委辦公廳印發的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》（第五版）[11]對于在新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作中不同的工作人員其防護等級是不同的。防護等級分為三級，一級防護標準：穿戴工作帽、醫用外科口罩、隔離衣及乳膠手套；二級防護標準：穿戴工作帽、護目鏡或防護面屏、醫用防護口罩、防護服、乳膠手套及保護性鞋套；三級防護標準：穿戴工作帽、護目鏡及防護面屏、醫用防護口罩、防護服、乳膠手套及長筒靴或保護性鞋套。

CT技師直面患者，需分組入艙工作，區分操作人員及消毒人員，由于方艙醫院內均為COVID-19確診患者，故技師嚴格采用三級防護標準。在日常工作中醫務人員應嚴格按照《醫務人員手衛生規范》[12]規定的“七步洗手法”執行手衛生措施。醫用防護用品應嚴格根據《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》[13]規范合理使用，重點做好醫用外科/防護口罩、防護服、護目鏡在適用區域范圍內的合理使用。防護用品穿脫流程，見圖1。醫用外科/防護口罩在佩戴前須檢查外包裝有無破損及使用有效期；佩戴過程中若口罩潮濕及受血液、體液污染后要及時更換；摘除前須先實施手衛生后方可摘除，其摘除時捏住口罩的系帶，不要接觸口罩外側面，將其棄置于醫療垃圾桶內，再實施手衛生。穿戴防護服前先穿內層隔離衣；執行三級防護時可在防護服外加一層隔離衣；脫前勿用消毒液噴灑防護用品，以免破壞防護用品抗壓性，增加污染機會；脫防護服時注意不要污染內部清潔部分；摘除護目鏡時須注意閉眼摘除，使用后須及時嚴格消毒。

現場分診或導醫人員處于感染高風險區，應按二級及以上防護級別，保護自身的同時做好周邊附屬設施的消毒工作，盡量使用遠程電子聯絡工具進行溝通。診斷醫師的防護可按需進行，如處于清潔區時按照一級防護級別即可。

圖1 防護用品穿戴流程（a）和脫流程（b）

3 方艙醫院CT設備及防控

盡管每個方艙醫院的CT設備不盡相同，但均具有體積適中、安裝便捷、操作簡易、功能豐富等特點，不僅可以滿足患者的檢查需要，還可進行遠程操控掃描床移動進行患者擺位，實現隔室操作模式。

方艙CT以板房式CT為主，機房配備有LED照明、空調、排風扇、空氣消毒及紫外線燈消毒設施；車載式CT具有更強的機動性和適應性，機房內配有固定照明設施、與艙體相連的緩沖減振支架、空調、加熱裝置、電源凈化器、移動式空氣消毒及紫外線燈消毒設施。兩種CT掃描間均設有遙控電動門及呼叫系統，可避免技師與患者直接接觸。其具體消毒要求如下：

（1）設備消毒。針對設備表面擦拭消毒目前沒有最優選擇，較多為含氯消毒劑和75%乙醇，不耐腐蝕的使用2%雙鏈季銨鹽或75%的乙醇擦拭消毒，每天至少3次，若使用一次性消毒濕巾，可清潔消毒一步完成。應用乙醇時將其噴灑至擦拭巾應保證濕潤不滴水，同時乙醇屬于危險化學品，易燃易爆不宜大面積使用，應注意保存。有研究表明雙鏈季銨鹽消毒濕巾應用更加穩定，方便使用[14]。不推薦使用高濃度含氯消毒劑直接對CT設備進行擦拭，因其可能會在滑環表面形成膜導致掃描中斷。

（2）附屬設施消毒。CT設備以外的桌面、電腦主機、顯示屏等每日完成檢測后應用75%乙醇或2000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，作用30 min。由于CT鍵盤或控制盤污染概率較高，且各種按鍵直接影響設備的使用功能，故建議使用一次性消毒濕巾進行擦拭表面，務必保證整個過程處于設備關機狀態，且擦拭前確保濕巾不會有液體滴落進鍵盤內，擦拭時避開緊急制動按鈕，小心挪動鍵盤或控制盤，不可拍打以防出現按鍵故障，對于按鍵間縫隙處可以用濕巾小心擦拭或直接使用精密電子清潔劑。鉛遮擋等防護用品患者使用完畢后使用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，消毒完成后使用一次性中單進行包裹。

（3）空氣消毒。加強通風，工作時間排風扇保持開啟狀態。此外在每天CT設備使用前開啟空氣消毒機，患者檢查完畢后在無人的狀態需開啟紫外線燈（30 W，在1 m處的強度＞70 μW/cm2）照射30 min以上，同時繼續保持通風狀態。由于空調循環風可能導致病毒感染擴散可能，在消毒完成前不可開啟空調[7]。

（4）地面消毒。無明顯污染物時可用500～2000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，每天2次或以上，若地面有患者嘔吐物等肉眼可見污染物時，應先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒。遇污染隨時消毒。末班技師終末消毒處理。每日完成檢查后應由上而下、由里到外、由輕度污染到重度污染的順序對檢查室進行消毒。

4 方艙CT檢查流程

方艙醫院籌建時間較短，所需網絡化配置未盡完善，如PACS系統僅具備局域網圖像傳輸功能，不具備預約功能，患者數量醫務人員無法事先掌握，只能通過導醫和分診人員隨時聯絡通知。方艙CT檢查對象不僅僅為確診患者，也包括部分艙內醫務人員查體，檢查任務緊急，同時各艙工作量存有差異，故為了有效避免人員間交叉感染風險，需要不斷地完善檢查流程，加強消毒，減少人員流動。

4.1 檢查前準備

受檢者到達CT區域，分診人員記錄受檢者信息并發送至操作技師，隨后導醫檢查受檢者必要的防護用具是否完備，確認后將其引領至候檢區，受檢者采取一級防護，去除頸部、胸部飾物和其他高密度物品（如內衣、拉鏈及扣子等）。因施工等原因場外路面可能有碎石或釘子等，所以若從外場進入要注意避免鞋套破損。受檢者進入掃描間前使用手部快速消毒液消毒雙手或戴一次性手套。

操作技師接到通知，根據防控要求消毒完畢后進入CT設備待用狀態，如為首次開機進行X線管預熱和空氣校準，檢查存儲空間并確認數據傳輸暢通。同時消毒技師進入掃描間更換掃描床及鉛遮擋的一次性中單。待設備就緒后，由操作技師使用呼叫系統通知受檢者進入掃描間，手動輸入受檢者信息，故在檢查前仔細核對對方身份，確認后指揮其自行擺位并使用必要的防護遮擋，隨后對其進行呼吸訓練，方式為深吸氣后屏氣（吸氣末屏氣），完畢后進入正式檢查階段。整個過程保證隔室操作及無紙化模式。

4.2 檢查中操作

視情況合理選擇掃描方案，采用螺旋掃描，掃描范圍從肺尖掃描至膈底（包括雙側肋膈角），對配合較差的患者可以從膈底掃描至肺尖（肺底部呼吸運動幅度大于肺尖部），減少雙肺下野因不能屏氣造成的呼吸運動偽影，保證圖像質量。參數的優化包括管電壓、管電流量、螺距、自動管電流調節技術等，開啟自動管電壓或固定管電壓，使用智能輻射劑量跟蹤技術，應用迭代重建技術，重型及危重型患者采用大螺距、提高球管轉速、加大準直器寬度來縮短掃描時間，減少患者呼吸運動偽影[15-16]。

不推薦使用方艙CT配備的低劑量掃描模式，因其圖像質量無法滿足診斷醫師及遠程會診需要。

4.3 檢查后處理及圖像標準

常規以5 mm層厚分別重建出肺窗圖像（肺窗：窗寬1000～1500 HU，窗位 -650～-500 HU）和縱膈窗圖像（縱膈窗：窗寬 250～300 HU，窗位 30～50 HU），再以 1 mm 以下層厚重建出薄層圖像，用于艙外圖像診斷需要。圖像數據均通過PACS局域網或5G互聯網傳輸至相應的診斷室或遠程會診中心，此外所有影像資料還可上傳至云端網絡平臺供診斷醫師和患者通過特有的獲取方式（如二維碼）進行瀏覽。患者的膠片及報告由病區專人負責打印和歸檔，待其出艙前給予帶走。

由于方艙板房空間有限，未能配備專用工作站，故技師完成檢查后需即時預覽圖像，保證肺窗圖像肺紋理清晰，縱隔窗圖像在縱隔內可見大血管結構清晰，且與周圍脂肪有銳利界面，高分辨薄層重建圖像能夠清晰分辨次級肺小葉結構以及葉間胸膜等用以滿足后處理和診斷需要。

4.4 CT設備維護

因方艙CT掃描模式較為單一，故設備損耗率較低，且由于設備處于隔離污染區，故與常規CT相比，定期維護周期較長。常規使用時技師應當注意：嚴格按照規程開、關設備和操作使用；待患者掃描完成后即刻退出檢查程序，減少球管磨損率；掃描期間不可刪除圖像及刻錄操作，防止程序過多導致卡頓從而掃描失敗；及時上傳圖像和備份，防止因硬盤損壞而丟失數據；根據患者情形選擇合適的掃描參數，如mA、轉速等；正確使用空調系統保持掃描間的電器環境穩定；每日掃描前堅持做球管預熱和空氣校準項目，減少圖像質量偏倚率。

CT廠家工程師24 h在方艙醫院周圍待命，保證出現故障時及時處理。武昌方艙板房CT曾因漏雨導致設備停機，工程師得訊后連夜趕修成功保證了設備的第二天正常運行。

5 方艙CT輻射防護

與常規CT機房的鋼筋水泥結構建筑不同，方艙醫院板房由于其便捷裝卸和快速部署等特性，導致支撐結構的門窗嚴密性和墻板防護性略差。同時由于場地空間受限，導致設備的擺放位置和方向幾乎是唯一的，所以在這些限制條件下，方艙CT的輻射安全問題與消毒防護同樣重要。實際應用中，CT機房設計會在板房結構基礎上附加鉛板防護，配套的還有鉛玻璃及機房防護門。主防護（球管正上方及左右兩側）為5 mmPb鉛當量，其余范圍為4 mmPb鉛當量要求。方艙CT機房均通過第三方檢測機構依據GBZ130-2013《醫用X射線診斷放射防護要求》[17]、GBZ264-2015《車載式醫用X射線診斷系統的放射防護要求》[18]及GB 18871-2002《電離輻射防護與輻射安全基本標準》[19]進行檢測并通過。

由于CT技師使用隔室操作模式，故不再附加其他輻射防護措施。受檢者則需聽從技師指揮，使用鉛防護衣（≥0.25 mmPb）[20]遮擋防護胸部周圍腺體器官。

6 方艙CT局限性

方艙醫院為多模塊化組合，具有良好的機動性，適合特殊情況下快速部署展開，對環境要求少、適應性強、救治功能范圍廣。正因如此，不可避免地存在部分局限性，如：板房較為簡陋易出現問題；房內空間相對狹小，不適合臥床的重癥患者進行檢查；房屋進出口相對固定，且往往只有一個，醫患較難分開，只有通過時間差解決；網絡配套設施難以完善，且活動空間較小無法安裝專用工作站，圖像僅限于操作臺瀏覽和處理；盡管配有5G互聯網絡，仍存在向云端平臺傳輸圖像數據操作復雜且非常緩慢等現象，不利于診斷醫師實時觀察圖像判斷病情等等。

綜上所述，方艙醫院CT檢查工作量大，任務時間緊急，所以對于一線醫務人員來說，只有不斷規范和完善工作流程與防護要求，才能在規避固有局限性的同時，安全且快速地完成診治任務。在此次重大疫情防控中，援鄂一線的影像技師及時總結了方艙醫院CT檢查流程與相關防控經驗，在實現優化檢查流程減少患者等待時間的同時降低交叉感染風險，希望可以給深受疫情影響的地區乃至國家提供有效的借鑒價值。