CT紋理特征和形態征象對肺部純磨玻璃結節侵襲性的診斷價值

馮光，賀延法，董建立

河北省胸科醫院 放射科，河北 石家莊 050041

引言

近年肺癌發病率和病死率均逐步上升，其中最為常見的當屬肺腺癌[1]。純磨玻璃結節（Pure Ground Glass Nodules，pGGN）中無實性成分，CT表現無強化規律，因此臨床鑒別較為困難[2]。臨床對于pGGN是否發生浸潤，其治療方案截然不同，對于未發生浸潤結節需要進行跟蹤隨訪，對于已發生浸潤結節則需要盡快手術切除[3]。雖然近年影像學技術取得重大進步，但由于pGGN是否侵襲其CT形態學表現大多重合或一致，診斷準確度較低，相關文獻報道主要集中于定性分析[4-6]。本研究通過對102個pGGN進行定性和定量特征綜合分析來提高CT診斷的準確性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年1月至2018年6月接受手術治療的98例共102個純磨玻璃結節，術后均通過病理證實為肺腺癌[7]。按照2011版肺腺癌國際分類標準[8]將其進行分類 ：非典型腺瘤樣增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia，AAH）、原位癌（Adenocarcinoma in Situ，AIS）、微浸潤腺癌（Minimally Invasive Adenocarcinoma，MIA）、浸潤性腺癌（Invasive Adenocarcinoma，I-ADC)；98 例患者中男 40 例，女58例，年齡34～72歲。按照患者病變侵襲性分為未浸潤組40例（AAH20例，AIS 20例），平均年齡（52.6±7.9），男/女（15/25）；微浸潤組32例（MIA 32例），平均年齡（53.0±7.8）歲，男 /女（12/20）；浸潤組 30 例（I-ADC 30 例），平均年齡（52.0±8.1）歲，男/女（13/17）。3組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器設備

飛利浦64排螺旋CT（荷蘭飛利浦公司，荷蘭）；GE Light Speed 64 排螺旋 CT（美國 GE 公司，美國）。

1.3 檢查方法

所有受檢患者取仰臥位，使用Philips 64 CT或GE Light Speed 64 CT 掃描。掃描參數 ：管電壓 120 kVp，電流150～200 mAs，螺距 0.52，掃描視野 350 mm，準直寬度 ：128×0.6 mm，矩陣512×512，掃描層厚1 mm，重建層厚1 mm，FOV350×350。患者屏住呼吸，以胸鎖關節為基線開始掃描直至肺底。使用CT自帶系統對掃描后的圖像進行觀察、重建、測量。pGGN的界定：在肺窗窗位為-450 HU處觀察肺部組織CT掃描征象，顯示肺組織呈模糊的低密度增高，在窗位20 HU時完全不可見。CT值測量：手動在pGGN中央位置逐層繪制10 mm2的感興趣區，注意避開大血管或支氣管，讀取CT值。在肺算法重建圖像中觀察pGGN的CT特征：邊緣、形態、瘤肺界面、內部結構、鄰近結構等。

1.4 觀察指標

由3位副主任醫師獨立對每個患者pGGN的位置進行觀察，記錄病灶大小、CT表現特征以及CT值（病灶大小及CT值重復測量三次取均值）。結果分析出現不一致時，重新評議，CT診斷前其均對患者病理資料不知情。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對所有數據分析處理，計量資料采用（±s）表示，采用t/Kruskal Wallis H 檢驗 ；計數資料采用χ2/F檢驗，繪制受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線圖，計算曲線下面積與界值；各CT表現征象指標采用Logistic單多因素回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 pGGN的大小及CT值對病灶浸潤性的診斷價值

未浸潤組患者病灶大小為（11.5±1.3）mm，微浸潤組患者病灶大小為（11.4±±1.4）mm，浸潤組者病灶大小為（15.4±±1.5）mm，三組比較差異具有統計學意義（F=4.982，P＜0.001）；未浸潤組患者CT值為（-583.84±63.25）HU，微浸潤組患者CT值為（-540.22±60.33）HU，浸潤組者CT值為（-470.09±59.84）HU，三組比較差異具有統計學意義（F=4.832，P＜0.001）。據患者病灶大小、CT值，繪制ROC曲線圖（圖1～2）。病灶大小的曲線下面積為0.735，95%CI（0.641～0.852），診斷界值為 8.6，P＜0.001，診斷敏感度67.32%，特異度83.65%。CT值的曲線下面積為0.786，95%CI（0.691～0.892）， 診 斷 界 值 為 -514 HU，P＜0.001，診斷敏感度84.09%，特異度78.51%。

圖1 pGGN浸潤性病變大小的ROC曲線

圖2 pGGN浸潤性病變CT值的ROC曲線

2.2 pGGN的CT表現特征及pGGN浸潤性的CT特征單因素分析

102個純磨玻璃結節病灶形態表現為類圓形或不規則形態；邊緣形態表現為分葉征；瘤肺界面清楚，大多平整光滑，少部分毛糙（圖3）；內部多伴有氣腔隙或充氣支氣管征（圖4）；部分病灶周圍血管改變（圖5）或胸膜凹陷（圖6）。本研究中未浸潤組、微浸潤組、浸潤組其病灶形狀表現為圓形或類圓形的分別占77.50%、65.63%、63.33%，其余形狀表現不規則；未浸潤組、微浸潤組、浸潤組邊緣形狀分葉征的分別占32.50%、68.75%、73.33%；未浸潤組、微浸潤組、浸潤組瘤肺界面清楚光整的分別占85.00%、62.50%、56.67%，清楚毛糙的分別占10.00%、28.13%、36.67%，其余表現模糊；未浸潤組、微浸潤組、浸潤組內部結構表現有充氣支氣管征的分別為35.00%、53.12%、40.00%；表現有氣腔隙征的分別為12.5%、28.13%、36.67%；未浸潤組、微浸潤組、浸潤組病變周圍有血管改變的分別為27.50%、46.88%、73.33%，表現有胸膜凹陷的分別占2.50%、6.35%、30.00%。

圖3 磨玻璃結節部分邊緣清楚，部分邊緣模糊

圖4 磨玻璃結節伴氣腔隙

圖5 磨玻璃結節相鄰血管增粗邊緣不光整

圖6 磨玻璃結節相鄰斜裂胸膜凹陷

對所有表現特征進行Logistic單因素分析，結果顯示病灶形狀、邊緣形態為分葉征、內部氣腔隙征、周圍結構血管改變和胸膜凹陷是pGGN浸潤的危險因素（P＜0.05），見表1。

2.3 pGGN浸潤性的CT特征多因素分析

將pGGN的CT表現特征中P＜0.05的指標進行單因素進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示邊緣形態為分葉征、病變周圍血管改變及胸膜凹陷是pGGN發生浸潤的獨立危險因素（表2）。其中分葉征表現病灶發生浸潤的風險是未發生分葉征的2.04倍（95%CI:1.14～3.37，P＜0.001）；血管改變表現病灶發生浸潤的風險是未發生的1.95倍（95%CI:1.24～2.85，P＜0.001）；胸膜凹陷表現發生浸潤的風險是未發生的1.86倍（95%CI:1.84～3.90，P＜0.001）。

2.4 診斷價值分析

將所有患者按照有無浸潤進行分組，通過CT紋理特征和形態征象綜合判斷對pGGN是否具有浸潤進行鑒別和病理結果對照分析，結果顯示CT診斷靈敏度為83.87%，特異度為92.50%，準確度為87.25%，見表3。

表1 pGGN浸潤性的CT特征單因素分析[n（%）]

表2 pGGN浸潤的CT特征多因素分析

表3 CT對pGGN浸潤性的診斷價值/例

3 討論

目前，我國肺癌的發病率及死亡率上升迅速，發病率高達35%左右，肺腺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤，目前已經超越鱗癌成為最常見的組織學類型，占非小細胞肺癌的40%以上[9-10]。2011年最新公布的肺腺癌分類標準將其有無周邊浸潤分為：AAH、AIS、MIA、I-ADC。其預防和治療越來越受到臨床重視。隨著影像技術的進步及發展，近年肺結節的影像學檢出率在逐年上升[11]。肺腺癌據其結節實性成分表現為純磨玻璃結節pGGN、混雜磨玻璃結節、純實性結節，pGGN臨床病理結果多顯示為癌前病變或早期肺癌。研究顯示AAH與AIS腫瘤倍增時間可達2年以上，病灶直徑小，手術并不是合理的治療方案，需要定期復查；對于MIA或I-ADC的患者，應盡早手術治療，以延長生存率，而pGGN患者術后5年生存率可達100%，因此對其準確診斷對預后十分重要[12-13]。AAH、AIS、MIA、I-ADC中CT表現征象大多相同或重疊，對于其是否發生浸潤的臨床診斷工作帶來諸多困難，只有對于pGGN的征象和紋理特征深刻認識，才有助于臨床準確診斷和預后。

本研究發現未浸潤組、微浸潤組、浸潤組其病灶形狀表現為圓形（類圓形）或不規則形狀的均占有一定的比例，說明以病灶形狀不能判斷結節是否浸潤；邊緣形狀方面未浸潤患者、微浸潤患者、浸潤患者表現為分葉征的分別占32.50%、68.75%、73.33%，占比逐步上升，組間差異顯著，提示隨著結節惡變程度增加，分葉征明顯增多，這對于腫瘤是否浸潤的判斷有一定的意義。這主要是由于腫瘤發生浸潤后各部分浸潤程度不一、生長不平衡等原因造成。本研究發現病灶內部表現氣腔隙征或充氣支氣管征的占比隨著侵襲程度的增加而增加，這對于病情的輔助判斷具有一定意義。病灶的浸潤程度越高，病灶直徑就越大，充氣支氣管征出現率就越高，這與范明新等[14]的報道一致。從組織學角度分析，發生浸潤的病變組織通過肺纖維支架對胸膜牽拉形成胸膜凹陷征象，在發生浸潤后腫瘤快速侵襲導致病灶周圍血管增殖，且雜亂叢生[15]，因此CT顯示病灶組織周圍血管異常。

本研究中對pGGN的CT紋理特征進行分析，結果顯示未浸潤組、微浸潤組和浸潤組患者病灶大小比較差異具有統計學意義（F=4.982，P＜0.001）；未浸潤組、微浸潤組和浸潤組患者CT值比較差異具有統計學意義（F=4.832，P＜0.001）。根據患者病灶大小、CT值，繪制ROC曲線圖。得出病灶大小診斷界值為8.6時，對于病灶浸潤的診斷靈敏度為67.32%，特異度為83.65%。CT值為-514 HU時，診斷靈敏度為84.09%，特異度為78.51%。本研究對所有表現特征進行Logistic單因素分析，結果顯示病灶形狀、邊緣形態為分葉征、內部氣腔隙征、周圍結構血管改變和胸膜凹陷是pGGN浸潤的危險因素。將pGGN的CT表現特征中P＜0.05的指標進行因素進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示邊緣形態為分葉征、病變周圍血管改變及胸膜凹陷是pGGN發生浸潤的獨立危險因素。其中分葉征表現病灶發生浸潤的風險是未發生分葉征的2.04倍（95%CI:1.14～3.37，P＜0.001）；血管改變表現病灶發生浸潤的風險是未發生的1.95倍（95%CI:1.24～2.85，P＜0.001）；胸膜凹陷表現發生浸潤的風險是未發生的1.86倍（95%CI:1.84～3.90，P＜0.001）。說明病灶周圍血管改變和胸膜凹陷以及有無分葉征表現是輔助判斷結節是否發生浸潤的主要征象。通過對以CT紋理特征和征象綜合判斷對pGGN是否具有浸潤進行鑒別，并與病理結果對照分析，結果顯示CT診斷靈敏度為83.87%，特異度為92.50%，準確度為87.25%。說明CT紋理特征和征象綜合判斷對pGGN是否具有浸潤具有較高的診斷價值。

綜上，AAH、AIS、MIA、I-ADC中CT表現征象大多相同或重疊，臨床通過CT紋理特征和征象綜合判斷對pGGN是否具有浸潤具有較高的診斷價值，值得研究和推廣。