超聲與MRI對前置胎盤及胎盤植入診斷的對比分析

王麗娜，李俊林，歐陽雪暉

內蒙古自治區人民醫院 a. 超聲醫學科；b. 影像醫學科，內蒙古 呼和浩特 010017

引言

前置胎盤是一種產科并發癥，是指胎盤部分或全部插入子宮下部，是導致產前出血的主要原因。前置胎盤可合并胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿孔，這些相關的胎盤異常，會導致孕婦在分娩時出現大出血，從而要求延長住院時間并且輸血[1]。另外，胎盤粘連的并發癥，如增加了膀胱切開術、尿道損傷、肺栓塞的概率。前置胎盤的粘連或植入，在分娩時會阻止子宮肌層與胎盤的正常分離，導致子宮大出血而威脅患者的生命，或者會導致胎盤殘留。所以說，準確診斷胎盤異常至關重要，為可能出現的并發癥做好準備，進行產前護理，以盡量減少產程中和分娩后的失血。當前，因為超聲相對便宜，并且應用方便，是診斷前置胎盤的主要應用工具，然而超聲設備不能精確診斷胎盤植入肌層的深度[2]。對于MRI來說，胎盤植入的診斷價值要優于超聲。盡管有大量的研究相關MRI和超聲診斷胎盤粘連的準確性的比較，認為MRI只是一種輔助診斷工具，相對于超聲來說，診斷胎盤粘連的準確性沒有多少提高。然而，對于可疑子宮后壁胎盤粘連時，超聲表現含糊不清，或者是否合并胎盤前置時，MRI在診斷這些情況是很有價值的。甚至有研究學者建議MRI應用釓對比劑來提高診斷胎盤粘連、植入、穿孔的準確性[3-4]。本項研究通過比較超聲和MRI在診斷胎盤異常方面的準確性，包括不同位置的前置胎盤，以及胎盤粘連、植入、穿孔等情況，從而評估二者的診斷價值，為臨床提供最優的檢查方案和診斷的準確性，為進一步減少或消除胎盤異常所帶來的并發癥而提供有用的診斷信息。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年12月在我院產前進行超聲和MRI檢查診斷為前置胎盤患者63例（不分是否合并胎盤植入），患者年齡26～43歲（平均年齡33.6±4.3歲）；孕周35～39周，平均孕周（37.1±0.8）周；患者均為單胎妊娠，其中50例具有多次妊娠史或宮腔操作史，18例曾做過剖宮產；本院建檔，全程正規產檢，63例患者先后進行了超聲和MRI檢查，并在妊娠40周內進行了選擇性分娩。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查方法

采用 GE Voluson E10、Philip Epic7 和 SAMSUNG WS A80彩色多普勒超聲診斷儀，配有頻率2～8 MHz扇形和陰道探頭，采用中晚孕檢查條件經腹或經會陰、經陰道方法檢查胎盤位置，用二維超聲檢查胎盤的位置、實質回聲及胎盤與肌層之間的低回聲帶。用彩色多普勒觀察胎盤后方有無異常血流信號。

1.2.2 MRI檢查方法

所有患者均使用美國GE Signa HI1.5T超導MRI掃描儀，采用8通道體部相控陣線圈。對胎盤進行MRI評估，孕婦取仰臥位或左側臥位。采用以下序列：① 橫斷位、冠狀位和矢狀位穩態進動平衡序列（Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition，FIESTA）：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms；② 矢狀位單次激發快速自旋回波（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）T2WI：TR 1500 ms，TE 90.0 ms；③ 橫斷面 T1WI：TR 580 ms，TE 9.2 ms。所有序列層厚 3 mm，層間距1 mm。MRI評估胎盤的位置、前置胎盤的類型，胎盤異常的信號。

1.3 圖像分析

超聲和MRI圖像分析分別由三位高年資主治醫生以上且具有婦產經驗的超聲科及放射科醫生雙盲法進行分析。根據胎盤相對于宮頸內口的位置，將前置胎盤細分為：低置型、邊緣型、完全型和中央型[5]。胎盤植入的超聲表現包括：胎盤后缺失的清晰低回聲區，膀胱壁-子宮界面的缺失，胎盤裂隙（血管間隙），彩色多普勒成像表現為子宮漿膜層-膀胱壁界面血流豐富，胎盤裂隙內的湍流和子宮肌層厚度小于1 mm[6-7]。在我們的研究中，采用Lax等[8]建立的MRI標準。胎盤植入MRI表現包括：子宮膨隆，胎盤內信號不均，T2-WI上胎盤的低信號帶，子宮肌層局部缺損，膀胱的隆起，可見胎盤組織侵入盆腔組織。US和MRI對胎盤植入的正確檢測和評估能力，根據剖宮產結果來作為參考的金標準。

1.4 統計學分析

使用SPSS 19.0軟件進行數據處理。繪制超聲、MRI檢測的ROC曲線，并計算靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、AUC等指標。

2 結果

在63例被診斷為前置胎盤的孕婦中，超聲誤診1例，而MRI無誤診，但MRI漏診16例，超聲漏診8例，見表1。超聲與MRI診斷完全性前置胎盤，ROC曲線下面積AUC均為0.857。超聲診斷的敏感度 （85.7%）略高于MRI（71.4%），而MRI診斷（100.0%）的特異度高于超聲診斷（85.7%），其他結果見表2及圖1。完全性前置胎盤影像表現，見圖2。

表1 超聲、MRI診斷前置胎盤及手術病理結果（例）

表2 超聲、MRI診斷完全性前置胎盤價值分析

圖1 超聲及MRI診斷前置胎盤ROC曲線圖

圖2 完全性前置胎盤MRI和超聲圖

不同位置胎盤的分析結果顯示超聲診斷子宮前壁完全性前置胎盤AUC為0.935顯著高于MRI的0.870（圖3）。而MRI診斷子宮后壁完全性前置胎盤，AUC為0.848高于超聲診斷的0.799（圖4）。相應的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，見表3。

圖3 超聲及MRI診斷前壁前置胎盤ROC曲線圖

圖4 超聲及MRI診斷后壁前置胎盤ROC曲線圖

表3 不同位置超聲、MRI診斷前置胎盤價值分析

研究中，18例經手術證實為前置胎盤合并胎盤植入（包括胎盤粘連、植入和穿孔），胎盤異常發生率為28.5%。超聲正確診斷陽性病例9例、陰性病例42例，假陽性3例，假陰性9例，準確率為81.0%，誤診率為6.7%，漏診率為50。0%；MRI正確診斷陽性病例7例、陰性病例41例，假陽性4例，假陰性11例，準確率為76.2%，誤診率為8.9%，漏診率為61.1%，見表4。胎盤植入影像表現，見圖5。

表4 超聲、MRI診斷胎盤植入情況/例

圖5 胎盤植入MRI和超聲圖

3 討論

前置胎盤比較少見，但其與圍產期死亡率和發病率顯著相關。前置胎盤也是胎盤植入的風險之一。因此，產前準確診斷是減少分娩過程中大出血的必要條件。胎盤植入的發生率與剖宮產率的增加成正比[9]。有過剖宮產史和妊娠晚期前置胎盤的婦女中，胎盤植入的發生率約為1/5。所以說產前診斷是至關重要的，因為它能降低孕產婦和胎兒的發病率和死亡率（死亡率隨植入深度的增加而增加）[10]。早期識別胎盤植入可能與較低的產婦發病率有關。目前的指導方針是用超聲檢查來篩查胎盤的植入情況最早在妊娠中期，超聲檢查是所有孕婦的常規檢查[11]。然而，正如Leyendecker等[12]報道，MRI檢查的最佳時機或時間窗與胎齡的關系在文獻中尚未明確確立。大多數情況下，MRI檢查的時機是由超聲檢查的時機決定的，這就增加了胎盤異常的可能性。大多數文獻報道胎盤植入的超聲和MRI特征的都是在妊娠晚期進行的[13]。胎盤植入的診斷仍然是一個挑戰，其管理需要多學科的方法。應用介入放射學技術，圍手術期髂內動脈閉塞可減少術中出血量。通過了解胎盤的確切位置和侵犯程度，如侵入子宮體、子宮下段、子宮頸或宮旁的延伸，手術入路可以得到提高。就像輸尿管損傷的并發癥也可以被最小化[14]。超聲是通常被用來評估患者風險的主要診斷工具，MRI作為輔助手段。在幾個前瞻性和回顧性研究中，對超聲診斷胎盤植入的標準進行了評估[15]。彩色多普勒成像在評估胎盤植入時提高了灰階超聲的表現，以及經陰道超聲和高頻換能器能夠提高胎盤與子宮肌層界的分辨率，進一步提高超聲的空間分辨率和診斷的準確性[16]。Finberg等[17]在超聲檢查中評估胎盤植入的標準包括胎盤后肌層區正常低回聲喪失、子宮漿膜-膀胱界面變薄或破裂、突出的腔隙、血管增多和局灶性外生腫塊的存在。早期MRI對胎盤植入的診斷標準為子宮肌層變薄、不清晰、子宮-胎盤界面的T2低信號消失[18]。

Lax等[8]通過20個患者不論是否存在胎盤異常使用MRI評估胎盤和周圍結構的特點，陽性的結果（n=10）包括3個有用的特征：子宮膨脹，胎盤內T2低信號帶，胎盤異質性。Lim等[19]研究9例患者，發現侵入性胎盤患者胎盤內T2低信號帶體積顯著增加，明顯不同于胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿孔。還有分析顯示，診斷侵襲性胎盤，彩色多普勒超聲上血管系統異常的存在提供了較好的敏感性和特異性，而異常的子宮/膀胱交界面具有最好的特異性預測侵襲性胎盤，而具體的異常血管的構成還不是很清楚[13]。

本研究發現浸潤胎盤植入最常見的MRI表現為胎盤內T2低信號帶、子宮膨隆、胎盤與肌層界面的T2低信號消失，這些均與胎盤植入有關。總的來說，這些特征在單獨觀察時是敏感的，但不是特異的，因為在陰性病例中也可以看到這些特征。2項或2項以上標準的存在更為特異性，且與胎盤侵犯深度相關。既往研究顯示，剖宮產次數與胎盤植入程度及合并前置胎盤的胎盤植入發生率有顯著相關性[19]。

Bowman等[20]指出超聲和MRI對胎盤侵犯診斷的敏感性和特異性分別為63%～80%和65%～97%。本研究與這些結果一致。該研究同時顯示，與以前的研究相比，超聲的敏感度更低（53.5%）；然而，本研究發現MRI在敏感性、特異性和準確性方面與超聲無顯著差異。這些先前的研究都不能充分說明入侵的深度。本研究還發現，除了后壁胎盤（MRI優于超聲），這兩種方法在確定胎盤侵犯深度方面的準確率相似。一項對12名患者進行的研究發現，他們的敏感度和特異性范圍從75.3%和68.2%到62.2%和43.1%[21]。

在本單位，當胎盤侵犯的診斷不明確時，當盆腔器官受累時，以及在評估后壁胎盤時，特別是在妊娠進展和子宮肌層變薄時，通常推薦MRI。本研究表明，MRI在評估植入深度方面略優于超聲。因此，MRI可能具有額外的診斷價值，尤其是對那些強烈希望保留生育能力的婦女，當超聲檢查對侵入性胎盤提出質疑時，建議行MRI檢查。MRI對于胎盤的評估，必須要保證圖像質量，才能準確評估胎盤的侵入程度，特別是胎兒的運動偽影會影響圖像質量。本研究采用SSFSE序列掃描，明顯降低了胎兒的運動偽影，因為SSFSE是基于單層采集，胎兒的運動只會影響到發生運動時采集的圖像，而對非運動時采集的圖像不會造成影響。

本研究也有一些局限性，由于解釋MRI掃描結果的放射科醫生對所有臨床信息和超聲結果都是未知的，這并不能反映日常實踐。部分研究結果存在主觀性，如血管異常和肌層異常變薄。在未行子宮切除術的病例中，對浸潤深度的診斷也存在主觀性。本次采用經腹超聲診斷，將邊緣性前置胎盤按中央性誤診1例，分析原因是孕婦膀胱充盈過度，拉長了受壓的子宮下段，按宮頸誤認導致。故疑似前置胎盤時，采用腹部超聲完成相關檢查，應適度充盈膀胱，防止過度充盈引發的胎盤前置假象，或在一定程度上改變了胎盤前置的程度。

總之，超聲仍是主要的影像學檢查手段，異常胎盤的檢測方法，MRI可以作為一種補充；超聲檢查不確定時以及后壁胎盤的評估需行MRI檢查。T2低信號帶、子宮膨出、T2低信號界面消失，是強烈提示胎盤植入的特征。胎盤植入的評價，特別是深度，仍然具有挑戰性。MRI兩個或多個特征的存在能夠增加診斷的特異性，以及植入的深度。