新型冠狀病毒肺炎的臨床特征演變觀察

劉 娟，嚴景全，盧雪蘭

（惠州市中心人民醫院肝病科，廣東 惠州 516001）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），有研究發現COVID-19患者于出院后出現呼吸道標本核酸檢測“復陽”現象[1]，故有學者推薦咽拭子和肛拭子同時核酸檢測陰性方可解除隔離[2]。本研究回顧性分析COVID-19患者住院期間實驗室檢查及胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）影像學特征，探討COVID-19臨床特征的演變及患者住院14 d后仍出現病情變化的原因。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月20日—2月18日惠州市中心人民醫院診治的56例COVID-19患者。其中男性24例，女性32例，年齡5～84歲，平均（48.05±16.18）歲，49例為輸入性病例，占比87.5%，7例為密切接觸者，占比12.5%。診斷標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3]，所有患者經RT-PCR核酸檢測確診，均有異常影像學表現。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，收集所有患者人口學數據、流行病學史、臨床表現、實驗室檢查及胸部HRCT表現等資料進行分析。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。正態分布計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

COVID-19患者起病后癥狀持續時間（11.25±5.26）d，入院后癥狀持續時間（7.84±3.42）d，以發熱、干咳、乏力為主要表現，其中發熱48例（85.71%），干咳29例（51.79%），乏力20例（32.14%），胸悶8例 （14.29%），腹瀉3例（5.36%），咳痰12例 （21.43%），咽痛7例（12.5%）。

2.2 實驗室檢查

COVID-19患者住院第4～7天，丙氨酸轉氨酶上升（P=0.020），血清淀粉樣蛋白A下降（P＜0.001）；白細胞計數、中性粒細胞絕對值、血小板在疾病早期波動于正常范圍低限，第8～14天回升（均P＜0.05）；C反應蛋白、天冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均于第8～14天下降（均P＜0.05），見表1。

表1 COVID-19患者住院期間實驗室檢查 （n=56，±s）

表1 COVID-19患者住院期間實驗室檢查 （n=56，±s）

1）與第1～3天比，P＜0.05。

項目白細胞/（×109/L）淋巴細胞絕對值/（×109/L）單核細胞絕對值/（×109/L）中性粒細胞絕對值/（×109/L）血小板/（×109/L）C反應蛋白/（mg/L）血清淀粉樣蛋白A/（mg/L）丙氨酸轉氨酶/（U/L）天冬氨酸轉氨酶/（U/L）乳酸脫氫酶/（U/L）肌酸激酶/（U/L）肌酸激酶同工酶/（U/L）第1～3天4.11±1.70 1.02±0.73 0.42±0.21 2.56±1.40 190.00±63.91 20.11±33.49 70.90±61.04 28.66±14.15 54.29±130.93 511.52±162.15 93.57±65.57 9.53±7.89第4～7天5.19±1.58 1.13±0.65 0.53±0.22 3.46±1.48 244.02±77.21 15.54±26.21 25.90±35.741）49.05±95.651）60.95±128.34 506.57±177.92 75.93±46.34 7.26±7.41第8～14天6.84±2.321）1.43±0.82 0.55±0.17 4.79±2.201）289.63±92.041）8.44±15.711）14.96±32.671）44.38±82.09 32.36±29.581）506.02±112.951）73.36±33.791）6.87±3.811）

2.3 胸部HRCT特征

胸部HRCT顯示56例COVID-19患者的住院第1～3、4～7、8～14天中累及肺葉數分別為2.43±0.71、2.68±0.72、2.55±0.66，隨著病程增加，累及肺葉數有所增加，但差異無統計學意義（均P＞0.05）。住院第4～7天時，49例患者病灶范圍較第1～3天增加，3例患者病灶范圍縮小，21例出現新發病灶，3例病灶無明顯變化。住院第8～14天時，僅2例病灶范圍較第4～7天增加，47例原有病灶范圍縮小，3例無明顯變化，2例出現新發病灶，1例新增胸腔積液，1例新增心包積液，僅2例病灶基本完全吸收消失。COVID-19早期影像學表現為磨玻璃影，部分病例可見細網格影，部位多見于胸膜下，可呈小葉核心及彌漫分布。隨著病程改變，其肺部病灶改變呈現吸收消失、趨于纖維化、條索狀改變、結節影、增殖灶、網格樣改變等，極少部分出現胸膜增厚，見圖1。

3 討論

圖1 COVID-19患者胸部HRCT特征

本研究56例確診病例的主要癥狀是發熱、干咳、乏力，與Huang等[4]報道一致。本研究發現，COVID-19患者白細胞、中性粒細胞、血小板、心肌損傷均在住院第8～14天出現恢復；而淋巴細胞在病程中漸上升，但差異無統計學意義（P＞0.05），可能淋巴細胞的恢復需要更長的時間，有待進一步研究。丙氨酸轉氨酶水平高于正常范圍，與姚娜等[5]報道COVID-19患者存在肝損害相一致。本研究患者的丙氨酸轉氨酶于住院后第4～7天出現上升，目前尚不能確定是SARS-CoV-2所致肝損害，還是藥物性因素所致。血清淀粉樣蛋白A是一種非特異性急性時相反應蛋白，其在病毒和細菌感染中均可顯著升高[6]。C反應蛋白是一種急性時相蛋白質，在組織損傷、急慢性感染情況下反應明顯。本研究中觀察血清淀粉樣蛋白A及C反應蛋白的變化與《血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應用的專家共識》[6]相一致，并且發現疾病恢復期血清淀粉樣蛋白A呈持續下降，其下降速度較C反應蛋白更快。

胸部HRCT是篩查COVID-19的重要工具，本研究發現病程進展中肺部病灶變化主要表現為原有病灶范圍擴大及同一肺葉出現新增病灶，出現的時間以住院第4～7天常見，于第8～14天逐漸出現原有病灶范圍及數目減少，但仍有部分病例出現新發病灶、胸腔積液及心包積液。住院第8～14天，所有患者2次核酸檢測均為陰性，但僅有2例（3.57%）患者病灶基本完全吸收消失，這可能與影像學表現存在滯后性或疾病未完全治愈有關[7]，筆者認為部分患者出院后核酸復陽也可能與肺部病灶未完全消失有關。

綜上所述，COVID-19患者病程持續時間較長，其白細胞、中性粒細胞、血小板、心肌損傷、肺部影像均于住院第8～14天才出現改善，并且肺部影像病灶14 d基本完全吸收消失的發生率低，可為制定COVID-19患者住院時間提供參考。