血栓彈力圖對骨科創傷患者輸血治療的診斷價值

李佳真，李海彬，林 朝，金 妍，張俏忻，張蘇偉

（1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭市中心醫院檢驗科，廣東 汕頭 515041；3.汕頭大學醫學院第一附屬醫院檢驗科，廣東 汕頭 515041）

出血、下肢深靜脈血栓、凝血功能異常是骨科創傷患者術后常見的嚴重并發癥[1]。預測骨科創傷術后凝血功能異常及輸血治療多依賴臨床表現、常規凝血功能檢查及經驗判斷。而臨床表現常存在一定的滯后性，傳統凝血功能檢查項目中，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）只能反映凝血過程的初始狀況，血小板計數和纖維蛋白原測定只能反映數量，不能體現功能[2]。所以僅靠常規凝血功能檢測難以快速準確預測和識別術后凝血功能異常以進行有效的輸血治療。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種通過檢測血栓彈力變化并以圖形方式動態反應凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法。與傳統凝血功能四項相比，TEG可對凝血因子、血小板、纖維蛋白原功能及纖溶過程進行全面評估，并對臨床用藥及輸血進行個體化指導。我國已將TEG作為臨床選擇血制品的客觀依據和抗血小板藥物療效檢測方法及指導休克患者的容量復蘇和液體種類的選擇。然而，TEG在骨外科創傷輸血治療中的應用仍缺乏相關的指導。本研究探討TEG在骨外科創傷輸血治療中診斷價值，確定TEG參數指導輸血治療的閾值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年8月在汕頭市中心醫院骨外科接受常規凝血功能和TEG檢測的創傷患者122例，其中男性60例，女性62例。排除標準：（1）年齡18歲以下和80歲以上；（2）孕婦；（3）嚴重肝病或長期酗酒者；（4）血液病或凝血功能異常者；（5）正在服用抗凝藥物者。根據患者術后住院期間是否進行輸血治療分為輸血組（81例）和未輸血組（41例）。兩組患者年齡和性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規凝血功能檢查 使用日本Sysmex CS5100全自動凝血分析儀及配套試劑進行檢測PT、國際標準化比值、APTT、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原、D-二聚體。使用日本Sysmex XN-B4型全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白、紅細胞壓積和血小板計數。

1.2.2 血栓彈力圖 使用樂普彈力圖分析儀及其配套試劑，參數包括：凝塊反應時間（R），反映凝血系統啟動的時間；凝塊形成時間（K），反映纖維蛋白原功能和血小板在凝塊開始形成時的作用；凝固角（Angle），反映纖維蛋白和血小板形成和交聯的加速度，即血凝塊強度增加的速率；血栓最大振幅（MA），反映血凝塊所達到的最大強度；凝血指數（CI），反映綜合凝血狀態。

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理和分析。偏態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。常規凝血功能和TEG檢測的相關性分析采用Pearson相關性分析，TEG和常規凝血功能檢測各指標的預測效能采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規凝血功能及TEG檢測比較

輸血組和未輸血組患者常規凝血功能及TEG檢測結果比較見表1。除血小板計數外，各參數兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 常規凝血功能與TEG檢測的相關性

兩組患者采用常規凝血功能和TEG檢測的相關性見表2。常規凝血功能參數與TEG參數有一定關聯。纖維蛋白原濃度與K值為負相關（r=-0.580，P＜0.001），與Angle、MA、CI均為正相關 （r=0.620、0.741、0.579，均P＜0.001）；TT與K值為正相關 （r=0.252，P=0.006），與 Angle、MA、CI均為負相關（r=-0.213、-0.256、-0.236，均P＜0.05）；APTT與R值為正相關（r=0.225，P=0.014），與MA、CI均為負相關（r=-0.204、P=0.027；r=-0.221，P=0.016）。

2.3 TEG和常規凝血功能檢測各參數的預測效能

TEG和常規凝血功能檢測各指標預測骨外科創傷術后輸血治療的ROC曲線見圖1。各指標的曲線下面積（area under curve，AUC）及置信區間見表3。TEG中Angle預測術后輸血的AUC最大，其次是CI。TEG指標預測骨外科創傷術后輸血治療的效能見表4。MA、Angle、CI的最佳臨界值分別為58.35 mm，65.75°，-0.45，靈敏度和特異度最高的參數是Angle和CI，陽性預測值均高于陰性預測值。

表1 輸血組和未輸血組凝血功能比較 ［M（P25，P75）］

表2 常規凝血功能與TEG檢測的相關性 （r）

圖1 各指標預測骨外科創傷術后輸血治療的ROC曲線

表3 各參數預測骨外科創傷術后輸血治療的效能

表4 TEG參數預測骨外科創傷術后輸血治療的效能

3 討論

使用TEG對輸血治療進行指導，可大幅降低臨床血制品用量，使有限的血資源得到合理應用，并減少輸血傳染病、輸血并發癥等風險，已成為許多發達國家血制品管理的重要工具。Bolliger等[3]在6 835例患者13個心臟手術的臨床試驗中發現，采用TEG方法較傳統凝血指標更好地指導成分輸血，降低出血、再手術率和病死率。Gonzalez等[4]在一項隨機對照試驗中發現以TEG為導向的大量輸血相比基于傳統凝血功能檢測的個性化大量輸血，能提高生存率。但我國TEG的普及率還較低，廠家提供的TEG參考范圍主要基于國外的研究，尚無基于大型臨床試驗的統一標準。本研究通過對TEG和傳統凝血功能檢測相關性的研究，及其對輸血預測價值的評價，發現TEG檢測可以更全面地反映骨外科創傷患者的凝血功能狀態，從而更有針對性地指導患者進行術后輸血治療。其中，Angle、CI和MA對術后輸血治療的預測價值較大。因此，術前檢測骨外科創傷患者TEG有助于指導臨床快速有效的備血，尤其是對稀缺血型血制品的準備。

TEG參數代表凝血功能幾個不同的方面，R值容易受可溶性凝血因子與細胞組分相互作用的影響，胡貴峰等[5]發現R值對凝血因子異常檢測的敏感性低于PT和APTT；本研究也發現R值的AUC較低，對骨科術后輸血治療的預測價值較低。而徐文心等[6]認為R值對創傷性凝血病的診斷價值較小但對輸血指導意義較大。MA值代表血凝塊的最大強度和硬度，受纖維蛋白原、血小板及凝血因子Ⅷ影響[1]。MA值升高常可預測外傷患者發生肺栓塞的風險[7]。而凝血塊強度的減少是貫通傷患者需要輸血的指征之一，對創傷導致的凝血障礙患者利用TEG進行目標導向的復蘇十分有效[8]。Einersen等[9]的研究中確定了TEG指導止血復蘇的最佳閾值為Angle＜65°，MA＜55 mm。與本研究結果相符。然而這些閾值的研究均局限于某個研究中心，還需要在大樣本、前瞻性、多中心試驗中驗證。TEG在指導骨科術后輸血治療中也存在一定局限性。TEG不能反映凝血液相與內皮細胞表面發生的相互作用[10]。Agren等[11]發現在確定患者是否有出血方面，TEG敏感性不如常規凝血功能試驗。常規凝血功能檢查作為術前常規檢查，反映患者體內凝血狀態的基礎檢測，仍不能被TEG完全取代。兩種檢測方法相互結合將更有效更準確地指導臨床用血。

綜上所述，TEG參數在指導骨外科創傷輸血治療中起著較大作用，Angle、CI和MA對術后輸血的預測價值最大，Angle＜65.75°，CI＜-0.45，MA＜58.35 mm可作為術后進行輸血治療的閾值。