腹腔鏡結腸癌根治術不同手術入路對肥胖患者療效比較

陸 路，吳 輝，唐 武，來 偉，曾育杰，褚忠華

（1.廣州市第十二人民醫院普外科，廣東 廣州 510620；2.中山大學孫逸仙紀念醫院胃腸外科，廣東 廣州 510620）

結腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，其發病率逐年增加。該疾病早期無明顯癥狀，隨著腫瘤的不斷增大，患者將逐漸出現腹瀉、便血、便秘和局部腹痛等臨床癥狀，對患者生命安全和生活質量有嚴重影響[1]。臨床上常通過腹腔鏡進行結腸癌根治手術，以控制患者病情。肥胖患者進行腹腔鏡手術時，手術出血量和術后并發癥等風險增加，并且出現顯露困難、系膜肥厚和腹腔粘連等情況，進而增加中轉開腹的可能性[2]。目前，腹腔鏡結腸癌根治術主要有中間入路和側方入路兩種方式，中間入路更符合無瘤要求，但手術難度較大，對手術醫師的操作水平要求更高。而側方入路能有效減少血管損傷，操控性和安全性更高[3]。本文探討腹腔鏡結腸癌根治術不同手術入路對結腸癌肥胖患者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在廣州市第十二人民醫院接受腹腔鏡結腸癌根治術治療的結腸癌肥胖患者60例，其中男性43例，女性17例，年齡32～71歲，平均（51.95±1.32）歲。根據手術入路方式的不同分為觀察組和對照組，各30例。觀察組采用側方入路，對照組采用中間入路。納入標準：（1）確診為結腸癌且采用腹腔鏡下結腸癌根治術；（2）既往沒有接受過腹部手術；（3）體重指數＞28 kg/m2。排除標準：（1）存在腸梗阻或腸穿孔；（2）心肺功能不全；（3）手術耐受性不佳。所有患者手術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

手術方法以右半結腸為例。兩組患者全身麻醉，建立氣腹后將腹腔鏡置入，選擇肚臍左側為主操作孔，肚臍右側和左右麥氏點為輔助操作孔，探查腹部情況。對照組采用中間入路，先向頭側推開網膜，向上牽拉橫結腸，并將小腸向左下方牽拉，再提起回盲部系膜，從而將腸系膜血管充分暴露。以回結腸血管為標志，打開回結腸血管下方腹膜，進入并擴展Toldts間隙，沿腸系膜上靜脈將患者的回結腸血管、右結腸血管和結腸中血管進行結扎，并清除血管根部的淋巴組織，游離大網膜并將右側胃結腸韌帶離斷。再將腸組織和網膜向左上腹推送，然后從側面充分游離右半結腸及系膜。觀察組采用側方入路，先尾側入路，即先將大網膜和小腸向上腹區推開，游離回盲部進入Toldts間隙，向頭側和中央游離Toldts間隙，游離十二指腸圈及胰頭表面。再轉頭側，將胃結腸和肝結腸的韌帶進行離斷，松解結腸肝區。最后轉入中央，沿腸系膜上靜脈將回結腸血管、右結腸血管和結腸中血管進行結扎，并清除血管根部的淋巴組織，完全游離患者右半結腸及系膜。以上操作結束后，兩組都在患者腹部正中做一個約5 cm長的切口，并將游離的腸管向外拉出，切除右半結腸，采用吻合器將橫結腸和回腸進行側側吻合，最后將腹腔沖洗干凈，仔細將切口縫合并留置引流管。兩組患者術后圍手術期處理基本相同。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間、中轉開腹率、淋巴結清掃和并發癥情況。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術期指標及并發癥情況

觀察組手術時間、術中出血量、中轉開腹率和并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

結腸癌具有較高的發病率和病死率，對患者生命安全有著嚴重危害。手術是結腸癌主要治療手段，旨在清掃淋巴結和切除系膜，以降低患者術后復發率。相關研究發現，不同的腹腔鏡入路方式的治療效果不同[3]。其中，中間入路是先結扎患者供血血管，然后游離系膜和腸管，可有效減少腫瘤轉移的機會。而側方入路是先側方游離系膜，更容易進入到正確層面，然后對血管根部進行結扎，可有效降低手術難度，縮短手術時間。

表2 兩組患者圍手術期指標及并發癥情況

結腸癌根治術中間入路的操作方式較為常規，切除腫瘤時能有效避免對患者病灶的接觸[4]。但手術過程中，肥胖患者網膜及腸系膜肥厚，操作空間相對較小，充分暴露腸系膜及相關動靜脈比較困難，對于初期開展腔鏡手術來說難度較大，從而導致手術時間延長和出血量增加，進而影響患者術后胃腸功能的恢復[5]。李帥等[6]研究報道，側方入路可有效解決中間入路的不足，具有安全性高、可操控性大和并發癥少等優點。側方入路先游離結腸系膜，容易進入到正確層面，操作性好，可有效減少對患者血管的損傷，特別適合于基層醫院早期開展腔鏡手術。Li等[7]研究發現，肥胖患者行側方入路操作時，有利于將腸系膜和結腸充分暴露，以提高手術視野的清晰度，同時可有效減少超聲刀對腹腔脂肪的灼燒，以降低手術傷害。此外，對于肥胖患者側方入路清晰的手術視野，利于醫師對惡性腫瘤的切除，因此中轉開腹率較低。黃新全等[8]研究結果表明，研究組（側方入路）患者術中出血量、手術時間和并發癥發生率等方面明顯優于對照組（中間入路），差異有統計學意義（P＜0.05），與本文研究結果相符，說明對于結腸癌肥胖患者，側方入路的腹腔鏡手術療效優于中間入路。

綜上所述，對結腸癌肥胖患者采用不同手術入路的腹腔鏡下結腸癌根治治療的效果均良好。但與中間入路相比，側方入路不僅能有效縮短手術時間，減少術中出血量，降低中轉開腹率，減少血管損傷等并發癥的發生，而且有相同的淋巴結清掃率。適合基層醫院早期開展腔鏡手術，具有高安全性。