肝胃百合湯加減治療消化性潰瘍的Meta分析

張?zhí)? 陳越 湯意遠(yuǎn) 孫克偉

【摘要】 目的：通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)性評(píng)價(jià)肝胃百合湯加減治療消化性潰瘍的臨床應(yīng)用效果。方法：使用計(jì)算機(jī)檢索有關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年2月，由兩名評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），總病例數(shù)1 108例。分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，肝胃百合湯加減的臨床總有效率相對(duì)較高[OR=3.66，95%CI（2.46，5.44），P<0.000 01]，幽門(mén)螺桿菌（Hp）根除率無(wú)明顯差別[OR=1.59，95%CI（0.92，2.74），P=0.10]，胃鏡療效相對(duì)較高[OR=2.08，95%CI（1.19，3.62），P=0.01]，不良反應(yīng)發(fā)生率低[OR=0.12，95%CI（0.07，0.23），P<0.000 01]。結(jié)論：肝胃百合湯加減治療消化性潰瘍的臨床療效和安全性?xún)?yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

【關(guān)鍵詞】 肝胃百合湯 消化性潰瘍 Meta分析

Meta-analysis of Ganwei Baihe Decoction in the Treatment of Peptic Ulcer/ZHANG Tian， CHEN Yue， TANG Yiyuan， SUN Kewei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（18）： -146

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the clinical application effect of Ganwei Baihe Decoction in the treatment of peptic ulcer by evidence-based medicine. Method： Using the computer to retrieve the relevant database， the retrieval time was from the establishment of the database to February 2020， the literature was screened and evaluated by two evaluators， and the Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software. Result： Thirteen randomized controlled trials （RCTs） were finally included， with a total of 1 108 cases. The analysis results showed that compared with the control group， the total clinical effective rate of the addition and subtraction of Ganwei Baihe Decoction was relatively higher [OR=3.66， 95%CI （2.46， 5.44）， P<0.000 01]， there was no significant difference in the eradication rate of Helicobacter pyloric （Hp） [OR=1.59， 95%CI （0.92， 2.74）， P=0.10]， the efficacy of gastroscopy was relatively higher [OR=2.08， 95%CI （1.19， 3.62）， P=0.01]， the incidence of adverse reactions was lower [OR=0.12， 95%CI （0.07，0.23）， P<0.000 01]. Conclusion： The clinical efficacy and safety of Ganwei Baihe Decoction in the treatment of peptic ulcer are better than those of conventional Western medicine.

[Key words] Ganwei Baihe Decoction Peptic ulcer Meta analysis?First-authors address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.036

消化性潰瘍是臨床常見(jiàn)的疾患，典型的臨床表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，嚴(yán)重影響著人民的健康[1]。肝胃百合湯[2]是已故湖湘中醫(yī)五老之一的夏度衡教授的經(jīng)驗(yàn)方，也是夏教授“后天脾胃難離肝”的學(xué)術(shù)思想的代表方，對(duì)消化性潰瘍有較好的療效。本文旨在通過(guò)采用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全面分析，為肝胃百合湯治療消化性潰瘍的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象與納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷為消化性潰瘍，潰瘍分期、大小、數(shù)目不限，不論胃潰瘍或十二指腸潰瘍。年齡、性別、病程均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組：降低胃酸、保護(hù)胃黏膜、根除幽門(mén)螺桿菌等藥物治療;觀察組：肝胃百合湯，隨癥加減，治療療程為2～12周。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床總有效率（依據(jù)癥狀消失及胃鏡下潰瘍愈合情況），Hp根除率，胃鏡療效，不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 非中、英文文獻(xiàn);研究?jī)?nèi)容不同時(shí)包括對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組結(jié)局指標(biāo)的比較;研究數(shù)據(jù)存疑、不全的文章;綜述、動(dòng)物試驗(yàn)、個(gè)案、會(huì)議文獻(xiàn)或臨床報(bào)道;結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文章;排除合并其他消化系統(tǒng)疾病。

1.2 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年2月，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。中文檢索主題詞為“肝胃百合湯”“消化性潰瘍”“胃潰瘍”“十二指腸潰瘍”，英文檢索主題詞為“Ganwei Baihe Decoction”“Peptic ulcer”“Gastric ulcer”“Duodenal ulcer”。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

1.3.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩位研究員分別根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.3.2 資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)題目與摘要對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，交叉核對(duì)，對(duì)于有分歧的文章由兩人商討后解決。提取的資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、男女比例、平均年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Re Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。首先進(jìn)行異質(zhì)性分析，若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P>0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析;反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。隨之進(jìn)行敏感性分析評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概況

2.1.1 文獻(xiàn)篩選流程 通過(guò)檢索各種數(shù)據(jù)庫(kù)，初步篩選出118篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)。經(jīng)兩名研究員獨(dú)立研究后最終納入13篇文獻(xiàn)[3-15]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程，見(jiàn)圖1。

2.1.2 納入研究基本特征 納入研究全部為中文文獻(xiàn)，總共納入13篇[3-15]隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)，共1 108例患者，其中對(duì)照組572例，觀察組536例，見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，納入的13項(xiàng)[3-15]研究中3項(xiàng)[5，13，14]研究均采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其余研究隨機(jī)分組方式不明或未提及分組方法，

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率 共10項(xiàng)[3-8，10，12，14-15]研究對(duì)臨床總有效率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療消化性潰瘍的臨床總療效方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.66，95%CI（2.46，5.44），P<0.000 01]，見(jiàn)圖3。

2.3.2 Hp根除率 共4項(xiàng)[9，11，13-14]研究對(duì)治療后Hp根除率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的Hp根除率方面，觀察組與對(duì)照組無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.59，95%CI（0.92，2.74），P=0.10]，見(jiàn)圖4。

2.3.3 胃鏡療效 共5項(xiàng)[8-9，11，13-14]研究對(duì)胃鏡療效進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療消化性潰瘍的胃鏡療效方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.08，95%CI（1.19，3.62），P=0.01]，見(jiàn)圖5。

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 共10項(xiàng)[3-6，8-11，13-14]研究對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療消化性潰瘍的不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.12，95%CI（0.07，0.23），P<0.000 01]，見(jiàn)圖6。

2.4 發(fā)表偏倚 以納入研究中對(duì)臨床總有效率影響繪制漏斗圖，見(jiàn)圖7，結(jié)果顯示，納入的研究呈對(duì)稱(chēng)分布，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，可認(rèn)為納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2.5 敏感性分析 通過(guò)對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的比較研究，逐一剔除某研究重新進(jìn)行Meta分析，與未剔除前進(jìn)行比較結(jié)果無(wú)較大變化，表明敏感性性低，分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 證據(jù)完整性與局限性 本研究共納入13個(gè)RCT，均明確指出以肝胃百合湯治療消化性潰瘍，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入研究中提及具體隨機(jī)分組方式僅3篇[5，13-14]文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)均未提及盲法及分配隱藏因此存在高度選擇性和實(shí)施偏倚性。納入的13個(gè)RCT研究其中1項(xiàng)[11]研究部分結(jié)局指標(biāo)存在失訪病歷，未描述數(shù)據(jù)缺失原因，故可能存在數(shù)據(jù)偏倚，所有研究無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果，因此選擇性報(bào)告偏倚可能性小。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量少，質(zhì)量不高，納入病例病情程度存在差異，不同研究中對(duì)照組所用藥物有所差別，療程亦不相同，因此在一定程度上影響了Meta分析的客觀性及準(zhǔn)確性。希望以后可有更多嚴(yán)格依照循證醫(yī)學(xué)臨床研究方法學(xué)要求的研究，從而有更多的高質(zhì)量、大樣本、隨機(jī)對(duì)照雙的臨床研究試驗(yàn)指導(dǎo)臨床。

3.2 臨床意義 Meta分析表明，通過(guò)肝胃百合湯治療消化性潰瘍?cè)谂R床總療效方面、胃鏡療效均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，不良反應(yīng)發(fā)生少，Hp根除率無(wú)明顯區(qū)別。提示肝胃百合湯治療消化性潰瘍療效確切，且安全性高，對(duì)于Hp陽(yáng)性消化性潰瘍建議聯(lián)合三聯(lián)療法或四聯(lián)療法。通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)的分析，肝胃百合湯尤其對(duì)肝胃不和型消化性潰瘍效果明顯。“肝胃百合湯”藥僅柴胡、黃芩、百合、丹參、烏藥、川楝子、郁金7味，卻是由“金鈴子散”“百合湯”“丹參飲”“顛倒木金散”“小柴胡湯”多方化裁而出[16]。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)藥治療消化性潰瘍的療效不斷得到肯定，可明顯緩解癥狀，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究表明肝胃百合湯可以減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，上調(diào)抗炎因子的水平，促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而修復(fù)胃黏膜、抗炎癥反應(yīng)的治療作用[17]。在臨床應(yīng)用時(shí)，辨證施治，隨癥加減，恰當(dāng)應(yīng)用肝胃百合湯一定會(huì)取得良好療效。

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（收稿日期：2020-04-07） （本文編輯：程旭然）