思維導圖聯合故事理論對學齡期肥胖兒童的干預效果

余楚烈，黃紅宇，周 瓊

(杭州市兒童醫院 1.兒內科，2.兒童保健科，浙江 杭州 310000)

近年來，隨著社會經濟的不斷發展，人們生活水平的不斷提高，我國兒童肥胖人數日與俱增，已成為影響我國學齡期兒童健康的重大問題之一。有研究顯示，兒童肥胖若不予足夠的重視并糾正，極大可能發展為成人肥胖，并導致慢性疾病的發生甚至早期死亡[1]。除此，兒童肥胖還會對兒童的心理健康產生影響，使兒童產生自卑等不良情緒[2]。一般情況下，兒童超重的因素除了遺傳外，還與經常進食垃圾食品、不吃早飯、偏愛甜食、體育運動較差及長期久坐看電視等不良生活習慣及飲食習慣有關[3]。因此，必須重視學齡期肥胖的干預。

思維導圖又稱心智導圖，是進行發散性思維表達的一種有效的圖形思維工具[4]。故事理論通過主動與患兒進行目的性的溝通，了解患兒的健康故事并分析存在的問題，以達到解決問題、增進舒適度、促進健康的目的。思維導圖和故事理論均是一種全新的干預模式，近年來逐漸應用于臨床上且效果良好[5]。目前臨床上對學齡期肥胖的干預方法多種多樣，有關思維導圖聯合故事理論對學齡期肥胖的干預卻報道較少，本文主要探討思維導圖聯合故事理論對學齡期肥胖的干預效果及可行性分析，為學齡期肥胖的有效干預提供更佳的選擇方向。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2017年8月至12月在杭州市兒童醫院進行常規體檢的4～6年級學生作為研究對象。納入標準：①年齡9～13歲；②患兒符合《中國0～18歲兒童青少年體塊指數的生長曲線》中肥胖的診斷標準[6]；③患兒家屬均知情同意且已簽署相關協議；④個人資料完整。排除標準：①合并代謝性疾病如骨病、腎病、佝僂病；②合并各種慢性疾病；③因長期服用藥物或其他疾病(如遺傳性的代謝疾病、內分泌疾病)導致的繼發性肥胖；④合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病。本實驗已經過本院倫理委員會批準。最終納入研究的患兒共120例，按照隨機數表法分為實驗組(n=60)和對照組(n=60)。其中實驗組男25人，女35人；平均體重(60.87±12.46)kg；平均身高(140.89±12.03)cm；平均年齡(11.03±1.35)歲。對照組男26人，女34人；平均體重(61.56±12.11)kg；平均身高(139.56±12.54)cm；平均年齡(10.89±2.01)歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組患兒采用常規方法干預。

實驗組患兒采用思維導圖聯合故事理論對患兒進行綜合干預，首先由科室骨干組建聯合小組，聯合小組針對學齡前肥胖患兒的身心狀況及注意事項進行討論分析，查找相關文獻，利用繪圖軟件，以對照組為基礎重點加入故事理論制作思維導圖，包括7方面內容，分別是：健康宣教、心理干預、體重控制目標、飲食干預、運動指導、體重監測、故事理論。整張思維導圖僅使用圖像、顏色、線條、關鍵詞、簡單卡通圖像等來表示，打印并塑封(A4 紙)，見圖1。

圖1 學齡期肥胖干預思維導圖

1.2.1健康宣教

如實告知患兒及其家長(監護人)學齡前肥胖的危害、相關危險因素、控制措施與方案、預防的注意事項等，引起患兒及其家長的足夠重視，提高其體重控制意識，確保方案順利實行。

1.2.2心理干預

配合健康宣教，告知患兒兒童時期肥胖較容易控制，不要有自卑心理，指導患兒可跟小伙伴坦白說自己正在減肥，并鼓勵小伙伴一起幫助患兒。

1.2.3制定體重控制目標

為保證減重的安全和效率，根據患兒的具體情況制定相應的減重目標，如：在保證有效減重至少5%的基礎上力爭再減重10%，并且不能超過15%的安全范圍。

1.2.4飲食干預

囑咐患兒食用低脂、低糖、低鹽的食物，同時，應依據患兒的實際情況設計相應的食譜及飲食控制，并根據患兒的體質情況適當地補充膳食纖維，增加患兒的飽腹感，同時配置能夠調節腸胃功能的口服液，如食用蔬菜量≥3個拳頭/日；食用肉類≤2個拳頭/日；切勿食用含糖零食等[6]。

1.2.5運動指導

告知患兒不要長時間呆在家里看電視，鼓勵其積極參與戶外運動，進行適當鍛煉，家長也需給患兒樹立榜樣，陪同孩子一起進行有意義的戶外活動[7]。

1.2.6體重監測

家長積極監督患兒對方案的實行，并隨時監測患兒體重，同時提醒患兒定期體檢并定期隨訪。

1.2.7故事理論

①有目的的對話。干預者與患兒進行有目的的溝通，了解患兒面對肥胖的復雜情況，家長或者監護人主動陪伴患兒，鼓勵患兒大膽傾訴內心感受，包括肥胖身體對生活行動的困擾、小伙伴的態度變化、各種快樂或不開心的情緒體驗、心里愿望等，總結歸納患兒的主要問題，了解患兒的內心訴求。若患兒的敘述偏離目的，應予正確引導，確保談話的目的性；②自我融入情景中。在患兒講述時，適時引導患兒進行反思，看清自己在以前的情景中是如何應對挑戰并成長的，幫助患兒發現過去未意識到的信念，例如：詢問“當你的小伙伴跟你說‘你好胖’的時候，你是怎么做的？”“當你發現大人在討論關于你肥胖的時候，你是怎么想的？”“你什么時候開始有這種煩惱的？”患兒通過自我講述，回憶起自己曾經糟糕的遭遇及快樂無肥胖煩惱的過去，樹立起控制體重的決心，增強減重信心；③整合故事，促進舒適，增強信心。患兒經過傾訴后，引導患兒將所講述的情景環節整合成為完整的健康故事，并強化其中的積極部分，強化積極情緒，消除消極情緒，增強自信心，保持樂觀向上的心態。

1.3 觀察指標

體脂率評估比較：按照計算公式：身體脂肪百分比=(身體脂肪總重量÷體重)×100%，分別于管理前及管理后3、6、9、12個月進行體脂率評估，評估結果越小，體脂率越低，干預效果越好。

超重率、肥胖率統計比較：對12個月后的超重及肥胖人數進行統計，計算超重率及肥胖率，超重率及肥胖率越低，干預效果越好。(超重標準：BMI為24～28kg/m2，肥胖標準：BMI>28kg/m2)[8]。

依從性比較：遵照醫囑飲食、運動、服用相關保健品、定期體檢等項目全部滿足，即為完全服從；滿足1～3項為部分服從；均不滿足為不服從。服從率=(完全服從例數+部分服從例數)÷總例數×100%。

1.4統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒平均體脂率的比較

干預前，實驗組和對照組患兒的平均體脂率差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，將兩組3、6、9、12個月后的平均體脂率分別與干預前對比，干預后的平均體脂率小于干預前(P<0.05)，且實驗組均優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒平均體脂率比較Table 1 Comparison of average body fat rate of the children between the two

2.2 兩組患兒超重及肥胖占比比較

對干預12個月后的超重及肥胖患兒人數占比進行統計，實驗組中超重人數為12人(20.00%)、肥胖人數為14人(23.33%)；對照組中超重人數為26人(43.33%)、肥胖人數為29人(48.33%)。實驗組肥胖人數占比明顯少于對照組(t=7.548、8.115，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒超重及肥胖占比比較 [n(%)]Table 2 Comparison of proportions of overweight and obesity of the children between the two groups [n (%)]

2.3兩組患兒管理依從性比較

對兩組患兒的依從性進行比較，實驗組完全依從例數為25人(41.67%)、部分依從例數為32人(53.33%)、不依從例數為3人(5.00%)；對照組完全依從例數為19人(31.67%)、部分依從例數為26人(43.33%)、不依從例數為15人(25.00%)。實驗組依從性明顯優于對照組(t=9.412，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒管理依從性比較 [n(%)]Table 3 Comparisons of management compliance of the children between the two groups [n(%)]

3討論

3.1飲食、運動是改善單純性肥胖的關鍵行為模式

根據臨床調查資料顯示，中國約有2 000萬左右的學齡期兒童患有單純性肥胖癥，且正以每年5%的速度增長[9]。學齡期肥胖嚴重影響兒童的身心健康及社會適應性，如果在兒童時期得不到足夠重視并且未及時進行干預，極易影響日后生長發育，甚至誘發糖尿病、冠心病等各種心血管疾病，更甚者會造成猝死[10]。長期以來，人們對學齡期兒童肥胖所引起的危害缺乏重視，很多家長理所應當的認為兒童正處于長身體的發育階段，需要大量營養，兒童胖一些也沒有大礙。但隨著我們生活水平的提高，過量地補充營養會導致營養過剩，最終形成單純性肥胖[11]。近年來，越來越多的證據顯示，喜歡吃甜食及油炸食品是引起肥胖除遺傳外的主要原因[12]。學齡期兒童的學習能力正處于快速接受期，家長的生活習慣及飲食方式會對兒童產生極大的影響，因此，家長應該端正自己的行為習慣，以身作則，在生活和飲食方面樹立榜樣，潛移默化地影響兒童的生活習慣[13]。

甜食及油炸食品含有極高的糖量及熱量，攝入過多，超過機體代謝的需要，就會轉化為脂肪集聚在體內，最終引起肥胖。為控制學齡期兒童的體重，降低肥胖率，需對學齡期肥胖兒童進行合理的飲食結構調整，控制垃圾食品、甜食及油炸食品的攝入，樹立平衡膳食的理念。為有效控制體重、降低學齡期肥胖率，適當的鍛煉也是一種有效的方法，可以使多余的能量及時消耗，而且使學齡期肥胖兒童提高胰島素抗性，增加其糖耐性。有研究顯示，長時間上網、看電視是學齡期兒童肥胖產生的環境因素，與兒童肥胖的發生息息相關。長時間上網或看電視，會使人體的體力活動減少、代謝率降低、睡眠質量下降，進而對飲食質量造成影響，極易誘發肥胖。故在增加鍛煉的同時，應對學齡期兒童上網及看電視的時間進行合理的管理[14-15]。

3.2思維導圖聯合故事理論可提高兒童治療依從性

然而，學齡期兒童在知識、閱歷、接受能力及理解能力上與成年人區別較大，故對肥胖的遠期危害認識不足、不重視、治療依從性不高。為提高患兒對肥胖的認知，加強其依從性，思維導圖聯合故事理論這一全新的治療模式被應用。本研究結果顯示，干預前，實驗組和對照組患兒的平均體脂率差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組用思維導圖聯合故事理論干預后，實驗組的依從率(95.00%)明顯優于對照組(75.00%)(P<0.05)。這些說明，思維導圖聯合故事理論對學齡期肥胖的干預具有良好效果，可提高患兒依從性，有效改善患兒的肥胖癥狀，促進患兒健康成長。推測其原因可能有：①由于患兒身心未熟，對自身情況缺乏正確的認知，缺乏與別人有效的溝通，本研究通過故事理論進行目的性的溝通，快速準確的挖掘出患兒內心問題與需求，從而做出有針對性的干預方案；②故事理論干預過程中，患兒通過分享個人經歷及傾述內心感受，極大程度的自我釋放，達到舒適的目的，并對故事進行重構，回憶情景中的自我，構建積極的自我概念，消除自卑心理，從而有效改善焦慮、抑郁等負性情緒；③思維導圖是一種極其有效的圖形類思維工具，可幫助快速理解、記憶，并引導思考，有利于執行，相對于口頭宣教，其思路清晰、圖文并茂、一目了然、互動性高，無論是醫護人員，或是家長、患兒均容易接受，增強患兒積極主動性，有利于提高其依從性[16]。

綜上所述，思維導圖聯合故事理論對學齡期肥胖進行干預效果良好，可提高患兒的依從性，有效改善患兒肥胖癥狀，值得推廣應用。