第二產程轉側臥位對母嬰結局的影響

孫雪梅，沈艷萍

(臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院婦產科，浙江 臺州 318050)

順產是人類自然分娩現象，是一種女性本能，雖然剖宮產技術早已成熟運用，但其對身體損傷大，產婦術后恢復較慢，對無明顯剖宮產指征的產婦應多鼓勵順產。順產雖然疼痛劇烈，但無剖宮產手術創傷，產后恢復較容易，新生兒抵抗力及適應能力更強[1]。仰臥膀胱截石位是最常見的順產體位，隨著婦產科學的進步，多數學者認為分娩體位的選擇與母嬰結局具有緊密聯系[2]。有研究發現第二產程科學合理的分娩體位是保障分娩順利進行的關鍵，認為手膝俯臥、側臥位等非仰臥體位有助于增加骨盆徑線，降低會陰損傷，但國內相關系統性研究較為缺乏[3]。為進一步研究第二產程非常規體位對母嬰結局的影響，本研究比較了側臥位與常規仰臥膀胱截石位的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

研究對象為2016年6月～2017年6月于臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院分娩的80例初產產婦，入選標準：①年齡21～36歲的初產單胎妊娠產婦；②孕周為37～41周；③孕期無妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等嚴重并發癥；④產婦及家屬對分娩方式知情同意；⑤產前檢查胎兒無明顯異常。排除標準：①非足月分娩者；②經產產婦或多胞胎；③產道狹窄、頭盆不稱者；④胎兒宮內窘迫、發育異常。研究對象采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，對照組產婦采用常規仰臥膀胱截石位，觀察組第二產程轉側臥位。觀察組產婦年齡23～34歲，平均(28.43±4.56)歲；孕周37～41周，平均(39.87±0.65)周。對照組產婦年齡23～33歲，平均(28.50±4.70)歲；孕周37～41周，平均(39.84±0.68)周。兩組孕周、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有比較意義。本研究獲院內倫理委員會批準。

1.2方法

兩組產婦第一產程均采用常規仰臥膀胱截石位，觀察組第二產程轉側臥位，即產婦宮口開全后轉向側臥位，產婦躺于產床并將產床傾斜約30°，產婦后背與產床平面保持垂直，上半身適當前傾，宮縮時囑咐產婦一只腿蹬于產床腳部支撐架，另一只腿由助產護士輔助支撐，囑咐產婦雙手緊拉產床一側圍欄，指導產婦宮縮時常規屏氣用力，宮縮間隙指導產婦雙腿并攏且盡可能放松身體，以產婦喜好選擇右側或左側臥位，側臥位下直至胎兒娩出。對照組產婦全程采用常規仰臥膀胱截石位，第二產程時產婦常規屏氣用力至胎兒娩出，期間不做體位變化。第三產程時待胎兒娩出后進行延遲斷臍，即待臍帶停止搏動后斷臍，根據會陰損傷情況進行縫合。給予20單位縮宮素靜脈滴注預防產后出血。

1.3觀察指標

產后出血：產后2h、24h采用容積法、稱重法測量出血量[4]；產程：記錄第一產程(宮頸擴張期)、第二產程(子宮口開全至胎兒成功娩出時間)、第三產程(胎兒成功娩出至胎盤娩出時間)；第二產程情況：包括羊水糞染、肩難產[5](胎兒頭部娩出，肩膀卡頓于骨盆出口處，無法正常娩出)、產程延長(第二產程時間>120min)；多普勒胎心監護儀檢測胎心，比較胎心減速、心動過速發生情況[6]，經血氣分析、臨床表現判定新生兒窒息發生情況[7]。

1.4統計學分析

2結果

2.1兩組產婦產后出血比較

觀察組產后2h、產后24h出血量均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1兩組產婦產后出血比較Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage between the two groups

2.2兩組產婦會陰損傷及剖宮產率比較

觀察組會陰裂傷程度優于對照組，會陰側切率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，剖宮產率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦會陰損傷比較[n(%)]Table 2 Comparison of perineum injury between the two groups[n(%)]

2.3兩組產婦產程比較

兩組各產程時間差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組第二產程羊水糞染發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦產程比較 Table 3 Comparison of labor process between the two

2.4兩組產婦第二產程情況比較

觀察組第二產程羊水糞染發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；肩難產、產程延長差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5兩組新生兒窒息及胎心情況比較

觀察組胎心減速發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；新生兒窒息、心動過速差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

3討論

3.1第二產程對產婦的影響

宮口開全至成功娩出胎兒的時間被稱為第二產程，初產婦耗時長，通常超過1小時。第二產程主要通過屏氣用力增大腹壓，配合子宮收縮娩出胎兒。有報道稱常規仰臥膀胱截石位時第二產程可能引起產婦低血壓，因同時腰椎曲度增加，子宮壓迫髂動脈造成與下腔靜脈導致血流受阻，進而回心血量降低，因胎盤循環障礙引起胎兒缺氧、胎心異常、窒息等[8]。同時，平臥位下骨盆徑線變短可出現頭盆不稱，影響胎兒娩出，增加會陰側切與肩難產的發生。隨著婦產醫學的進步，俯臥、坐位、側臥等非常規體位受到了婦產科醫師及產婦的認可，在第二產程分娩中合理的非常規體位有助于控制會陰側切率，降低會陰裂傷，降低胎心減速率，對順產分娩質量的提升具有十分重要的意義[9]。

3.2第二產程對胎兒的影響

既往報道第二產程非常規體位在控制會陰損傷方面具有一定優勢，張曉麗等[10]報道第二產程轉為手膝俯臥、側臥位產婦會陰完整率顯著高于常規體位，會陰裂傷分度中多為I度裂傷，產后恢復更快。本研究觀察組會陰裂傷程度優于對照組，會陰側切率顯著低于對照組 (P<0.05)，與既往報道結果一致。雖然會陰損傷并不是產后出血的直接原因，本研究觀察組產后出血低于對照組，與會陰損傷較輕，縫合少有關。我們認為側臥位相較于常規平臥位延長了骨盆徑線，頭盆具有對稱性，胎兒正常下降，減少會陰損傷。側臥位分娩使胎兒受到的重力在母體中央，因此該體位具有抗重力作用，能防止娩出胎頭時下降過猛、過快，降低會陰擴張速度，助產人員也能給予及時的保護措施，因此側臥位時會陰損傷更輕，保護產婦盆底功能以及會陰完整性[11]。P?tynen等[12]報道宮口開全后轉側臥位能放松產婦會陰，使胎頭壓迫會陰的力度降低，降低會陰切開率，減輕會陰撕裂程度。

3.3分析產婦臥位在第二產程中對胎兒的影響

本研究兩組產程比較差異無統計學意義(P>0.05)，但既往有報道顯示第二產程轉側臥位時產程會有一定程度增加[13]，本研究第二產程并無明顯延長，與我院該體位分娩已成熟運用有關，同時納入產婦人數對試驗數據也存在一定影響。本研究觀察組胎兒胎心減速發生率顯著低于對照組 (P<0.05)，表明第二產程轉側臥位胎兒胎心更加穩定。胎心變異減速主要與宮縮時壓迫臍帶導致迷走神經興奮有關，晚期減速原因為胎盤功能不良、胎兒缺氧等[14]。側臥位相較于常規平臥位髂動脈、下腔靜脈壓迫程度更低，下腔靜脈血流更順暢，回心血量增加，循環血量與子宮血液增加，減少胎兒窘迫風險。轉側臥減少胎心減速與該體位下子宮對下腔靜脈、腹主動脈壓迫力度更低有關，避免仰臥位分娩時臍帶受壓與低血壓，改善胎盤血供，胎兒血氧飽和度改善，糾正酸堿狀態[15]。觀察組第二產程羊水糞染發生率低于對照組 (P<0.05)，與側臥位下胎盤血供改善，血氧飽和度提高具有直接關系。

本研究不足之處在于未對母嬰進行更長時間的隨訪，未明確第二產程轉側臥位對母嬰遠期生存的影響，待后期增大樣本量，延長隨訪時間再做深入研究。綜上所述，第二產程轉側臥位能顯著降低會陰裂傷、產后出血，降低胎兒胎心減速、羊水糞染發生率，能改善母嬰結局。