深圳市坪山區(qū)社區(qū)空巢老人家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約意愿及影響因素研究

黃志慶 陳 陽(yáng) 蔡雪瓊 邱勁軍 林烈坤 吳桂華 張小燕

深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院 竹坑老圍社康中心，廣東深圳 518118

家庭醫(yī)生是在社區(qū)中為社區(qū)居民提供基本的醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生，是社區(qū)中開(kāi)展相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的中心，家庭醫(yī)生制度被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[1]，此類制度是在全世界醫(yī)學(xué)范圍下，通過(guò)醫(yī)療保障體系支持，實(shí)施相關(guān)“社區(qū)健康守門人”的戰(zhàn)略指導(dǎo)，即指以社區(qū)衛(wèi)生中心為主體，用來(lái)對(duì)社區(qū)居民及其家庭為核心的健康管理新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，醫(yī)療改革制度不斷完善，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高，因此家庭醫(yī)生制度逐漸被大多數(shù)家庭所接受，社區(qū)衛(wèi)生中心若可以積極有效發(fā)揮健康守門人的作用[2]，起到?jīng)Q定性作用的是家庭醫(yī)生制度的實(shí)施落地，而社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的了解程度、需求程度及其對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的自愿簽約態(tài)度等將直接影響該制度的順利實(shí)施，本研究選取2018 年1 ～12 月深圳市坪山區(qū)社區(qū)60 歲以上空巢老人120 例為研究對(duì)象，采用抽樣的方法以坪山、坑梓、龍?zhí)铩⑹ⅠR巒和碧嶺6 個(gè)街道辦的34 個(gè)社康中心為研究區(qū)域。隨機(jī)從3 個(gè)中各隨機(jī)抽取2 個(gè)社康中心，每個(gè)中心隨機(jī)調(diào)查20 名空巢老人，共調(diào)查6 個(gè)社康中心120 名空巢老人。對(duì)選取的120 例空巢老人采用自制問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)所采集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層抽樣法選2018 年1 ～12 月深圳市坪山區(qū)社區(qū)60 歲以上空巢老人120 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分層抽樣方法以坪山、坑梓、龍?zhí)铩⑹ⅠR巒和碧嶺6 個(gè)街道辦的34 個(gè)社康中心為研究區(qū)域。隨機(jī)抽取3 個(gè)街道辦，從每個(gè)街道辦中各隨機(jī)抽取2 個(gè)社康中心，每個(gè)社康中心隨機(jī)調(diào)查20 名空巢老人，共調(diào)查6 個(gè)社康中心共120 名空巢老人，所選老人年齡均＞60 歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選調(diào)查者均同意本研究調(diào)查；（2）所選調(diào)查者均為轄區(qū)內(nèi)常住人口；（3）所選調(diào)查者年齡均＞60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合實(shí)驗(yàn)相關(guān)調(diào)查的空巢老人。（2）合并系統(tǒng)性及代謝異常等病史。

1.3 調(diào)查方法

采用自制問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)所選空巢老人進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷根據(jù)本次家庭醫(yī)生式服務(wù)為調(diào)查目的和內(nèi)容進(jìn)行自行設(shè)計(jì)，通過(guò)預(yù)調(diào)查與專家意見(jiàn)討論經(jīng)過(guò)反復(fù)修改后，設(shè)定為調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括：老人性別、年齡、文化水平、年收入情況、自身健康情況、婚姻狀況、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、職業(yè)、疾病經(jīng)濟(jì)花費(fèi)情況、就醫(yī)去向、是否進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況、家庭醫(yī)生服務(wù)知曉情況、有無(wú)簽約需求情況。由培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員對(duì)深圳市坪山區(qū)社區(qū)120 名空巢老人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查[3]。本研究所用調(diào)查問(wèn)卷均經(jīng)過(guò)3名以上專家審核，符合信度及效度要求。問(wèn)卷發(fā)放120 份，回收120 份，回收率為100%。

1.4 研究方法

采用EPidata 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行核對(duì)整理。應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用單因素分析及Logistic 回歸分析家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)簽約意愿的影響因素，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所選空巢老人患病情況調(diào)查

根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可知，未患病患者共15 例（12.50%），患有高血壓患者共15 例（12.50%），其他心腦血管疾病患者共51 例（42.50%），糖尿病患者共16 例（13.33%），頸腰椎疾病患者共73 例（60.83%），腫瘤患者共8 例（6.67%），慢性阻 塞性肺疾病患者共6 例（5.00%），消化系統(tǒng)疾病患者共5 例（4.16%），前列腺增生疾病患者共35 例（29.17%），其他疾病患者共35 例（29.17%）。見(jiàn)表1。

表1 所選空巢老人患病情況調(diào)查

2.2 所選空巢老人不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿

根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可知，所選空巢老人不同性別、不同年齡組、不同文化程度及不同職業(yè)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且隨著所調(diào)查老人年齡增加，對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約意愿占比例越高，見(jiàn)表2。

表2 所選空巢老人不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿[n（%）]

表4 影響空巢老人家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿的多因素分析

2.3 所選調(diào)查對(duì)象最看重的因素、相關(guān)影響因素及費(fèi)用接受情況

根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可知，所選空巢老人最看重的簽約意愿因素中，與醫(yī)生是否熟悉占首位44 例（36.67%），其余依次為服務(wù)態(tài)度24 例（20.00%）、醫(yī) 師 職 稱、學(xué) 歷15 例（12.50%）、年 齡 外 貌1 例（0.83%），所選空巢老人影響因素中質(zhì)疑社區(qū)醫(yī)療水平45 例（37.50%）、影響自由選擇就醫(yī)地點(diǎn)8 例（6.67%），所選空巢老人相關(guān)費(fèi)用接受情況中20 ～50（元/年）占首位63 例（52.50%），其余依次為＜20（元/年）29 例（24.17%）、51 ～100 元（元/年）18 例（15.00%）、＞100（元/年）10 例（8.33%）。見(jiàn)表3。

2.4 影響空巢老人家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿的多因素分析

治療有效性多因素Logistic 回歸分析，將性別、年齡、文化程度、職業(yè)等納入Logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、職業(yè)是影響空巢老人家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿的因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)目的

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)、城市家庭人員數(shù)目減少和養(yǎng)老方式多樣等情況，社區(qū)內(nèi)空巢老人數(shù)量與日俱增，因此空巢老人是中國(guó)人口老齡化的一個(gè)明顯標(biāo)志[4]，由于老人年齡增加以及身邊缺少子女照顧等原因?qū)е驴粘怖先藢?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增加[5-6]。因此如何解決老年人便捷的享受到基本醫(yī)療，從而有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，已成為當(dāng)前社會(huì)重點(diǎn)問(wèn)題之一。

表3 所選調(diào)查對(duì)象最看重的因素、相關(guān)影響因素及費(fèi)用接受情況

3.2 發(fā)展家庭醫(yī)生式服務(wù)課題研究的科學(xué)意義

家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)符合當(dāng)前空巢老人醫(yī)療支持的項(xiàng)目，家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)模式是目前國(guó)際上最前沿的醫(yī)療管理制度[7]，根據(jù)我國(guó)自身國(guó)情開(kāi)展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為服務(wù)核心，在對(duì)空巢老人進(jìn)行相應(yīng)程序下協(xié)議簽訂，為社區(qū)內(nèi)空巢老人提供積極、有效、綜合的健康醫(yī)療服務(wù)[8]。家庭醫(yī)生式養(yǎng)老模式可以提高對(duì)老年人健康狀況并合理充分的利用社區(qū)內(nèi)有限的衛(wèi)生資源，大大降低醫(yī)療費(fèi)用[9]。

3.3 區(qū)內(nèi)、市內(nèi)概況、市場(chǎng)預(yù)測(cè)和發(fā)展趨勢(shì)

目前國(guó)際上已有50 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行了家庭醫(yī)生制度，通過(guò)建立簽約機(jī)制對(duì)于穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系、引導(dǎo)有序就醫(yī)和提高衛(wèi)生服務(wù)，是家庭醫(yī)生式服務(wù)得以開(kāi)展的基石[10]。其中古巴政府從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始實(shí)行家庭醫(yī)生制度至今覆蓋率達(dá)98%。每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)大約120 個(gè)家庭、600 ～ 800 個(gè)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健工作，家庭醫(yī)生采取24h 服務(wù)[11]。醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行首診在一定程度上對(duì)患者進(jìn)行了合理分流，對(duì)于癥狀較輕較易治愈的疾病可以在社區(qū)進(jìn)行，而對(duì)于急重癥患者可以轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療進(jìn)行救治。隨著我國(guó)醫(yī)改制度的不斷出臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷優(yōu)化[12]，上海、武漢、青島等城市借鑒相關(guān)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)已開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)工作。在社區(qū)內(nèi)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)的近幾年取得不錯(cuò)效果，得到了居民的好評(píng)，但通過(guò)本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生式服務(wù)也存在一些問(wèn)題，如簽約比例有待進(jìn)一步提高，部分人群對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的信賴程度不高等。影響社區(qū)空巢老人簽約家庭醫(yī)生的可能影響因素有很多。如經(jīng)濟(jì)狀況好的家庭，對(duì)于家庭醫(yī)生的需求越大，對(duì)于疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕，但對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求越大，低收入水平家庭對(duì)于疾病支付能力差，疾病負(fù)擔(dān)重[13]。因此在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)要充分考慮城市空巢老人的經(jīng)濟(jì)承受能力。另外家庭文化程度是反映經(jīng)濟(jì)地位的參數(shù)之一，教育程度越高，家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)需求更大。教育程度高的老年人對(duì)新知識(shí)學(xué)習(xí)能力更好，相對(duì)更容易接受家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)[14]。另外醫(yī)療保障水平對(duì)也是不容忽視的一點(diǎn)，根據(jù)相關(guān)研究表明，家庭醫(yī)生服務(wù)能有效提高城市社區(qū)空巢老人的生活質(zhì)量，老人對(duì)更好生活質(zhì)量需求率是社區(qū)推行家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)發(fā)展的因素之一[15]。

綜上所述，對(duì)于社區(qū)內(nèi)的空巢老人進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約意愿問(wèn)卷調(diào)查顯示，社區(qū)中的空巢老人對(duì)家庭式服務(wù)簽約意愿大部分接受，但社區(qū)內(nèi)空巢老人對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)可度還不足，需要相關(guān)組織對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)行大力宣傳，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)進(jìn)一步思考與探索家庭醫(yī)生式服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容及運(yùn)行模式，來(lái)提高整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完善相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，合理并充分的運(yùn)用醫(yī)療資源來(lái)提高空巢老人的健康及壽命，進(jìn)而提高家庭醫(yī)生的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。