基于國際功能殘疾和健康分類的手外傷康復(fù)療效評價(jià)簡表的研制

黃寶蕓 林岳卿 丘開億 鄧建林 黎景波 羅 燕 高振林

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州 510440

《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》[1]是一套基于國際功能殘疾和健康分類、適合中國國情文化的手功能康復(fù)評估及療效評價(jià)工具，兼顧了手外傷后客觀的生理功能與主觀的精神心理和社會化等因素，更加符合“生物-醫(yī)學(xué)-社會”的新醫(yī)學(xué)模式。但該評價(jià)量表共有48 個(gè)分類項(xiàng)目，評估項(xiàng)目較多是其尚不適推廣使用的關(guān)鍵性因素[1]。為發(fā)展更優(yōu)的量表供臨床應(yīng)用，課題組對該評價(jià)表進(jìn)行了臨床調(diào)查研究，同時(shí)采用專家咨詢法，分別對評價(jià)表中各個(gè)條目進(jìn)行信度分析、效度分析、回歸分析以及重要性評價(jià)、建議保留比例評價(jià)，綜合各條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)，研制形成15 個(gè)條目的簡表，并對簡表進(jìn)行了內(nèi)部一致性信度分析、內(nèi)容效度分析、結(jié)構(gòu)效度分析、效標(biāo)效度分析、有效性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2018 年12 月收治且符合標(biāo)準(zhǔn)的手外傷患者357 例，刪除其中住院天數(shù)＜30d、多次入院、50%以上條目填寫未特指或者不適用的患者共57 例，進(jìn)入正式分析的為300 例。平均年齡（37.0±10.4）歲，平均住院天數(shù)（61.2±28.6）d。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006 版《中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南手外科學(xué)分冊》[2]手外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的手損傷、手殘疾、有手功能障礙的患者；②年齡18 歲及以上；③無精神障礙；④無認(rèn)知障礙；⑤患者對本研究的目的和意義理解并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定；②伴有除手問題外的其他嚴(yán)重疾病，如脊髓損傷、腦卒中、顱腦損傷等；③患者和家屬不配合。

1.2 調(diào)查指標(biāo)及方式

（1）完成《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》在本院電子病歷系統(tǒng)上的編排設(shè)計(jì)，對各科室醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一進(jìn)行量表評定及填寫培訓(xùn)。（2）由醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、職業(yè)康復(fù)治療師、社會康復(fù)治療師分工對患者進(jìn)行評估并完成《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》的填寫，每個(gè)患者都進(jìn)行初評和末評。手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表：共有48 個(gè)分類項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有5 個(gè)等級的限定值（0 ～4），0=沒有損傷（0 ～4%），1=輕度損傷（5%～24%），2=中度損傷（25% ～49%），3= 重 度 損 傷（50% ～95%），4= 完全損傷（96%～100%），8=未特指（缺乏足夠信息），9=不適用，如家庭關(guān)系不適用沒有家庭的患者，C=合并癥（與手外傷無關(guān)的健康狀況）。（3）上肢功能評 定 表（the disabilities of arm， shoulder and hand，DASH）[3]作為本研究的效標(biāo)量表，由作業(yè)治療師指引患者填寫，每個(gè)患者都進(jìn)行初評和末評。（4）研究對象人口學(xué)特征指標(biāo)（年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況等）、受傷時(shí)間、入院時(shí)間、住院時(shí)間、傷殘級別、工種、受傷原因、診斷、疾病史、合并癥等，由研究人員收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用軟件Epidata3.0 錄入數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、重要性評價(jià)、各條目評分等定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，性別、條目保留比例等定性資料采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。條目與領(lǐng)域總分的相關(guān)采用Spearman 相關(guān)，評估表總分與DASH 總分間的相關(guān)采用Pearson 相關(guān)。治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，結(jié)構(gòu)效度分析采用探索性因子分析，條目對總表的貢獻(xiàn)性分析采用多重線性回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)）。評估表的條目分析采用治療后的數(shù)據(jù)。

1.4 臨床調(diào)查與條目精簡分析

1.4.1 基本資料統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，S120，S410，S710，S720，B415 的數(shù)據(jù)94%以上為0，說明手外傷患者基本不出現(xiàn)脊髓及相關(guān)結(jié)構(gòu)、心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、頭頸部結(jié)構(gòu)、肩部結(jié)構(gòu)等的損傷；D840 填寫均為“不適用”，說明患者住院期間較少參加工作和就業(yè)。以上6 個(gè)條目刪除，不再納入后續(xù)數(shù)據(jù)分析，納入數(shù)據(jù)分析的共42 個(gè)條目。

1.4.2 信效度分析 （1）內(nèi)部一致性信度分析：反映問卷中條目之間的相關(guān)程度。通常用克朗巴赫α 系數(shù)（Chronbach’s α coefficient）反映量表的內(nèi)部信度，一般認(rèn)為，α ＞0.8 為極好，0.6 ≤α ≤0.8為較好，α ＜0.6 為較差[4]。經(jīng)分析，評估表的總信度系數(shù)為0.92，說明該表信度極好。選擇克朗巴赫系數(shù)大于領(lǐng)域信度系數(shù)的條目，若條目較多，則將系數(shù)從小到大排序，選擇系數(shù)較小的條目。（2）內(nèi)容效度分析：是指從內(nèi)容上看問卷的條目能否反映研究目的，或問卷是否包括足夠的條目來反映所研究特征。采用Spearman 相關(guān)分析，計(jì)算每個(gè)條目得分與其所屬領(lǐng)域得分的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)大，說明條目的內(nèi)容效度好。經(jīng)分析，58.33%的條目相關(guān)系數(shù)高于0.5。本研究選擇相關(guān)系數(shù)≥0.5 的條目。（3）結(jié)構(gòu)效度分析：是指問卷的條目設(shè)置是否符合設(shè)計(jì)時(shí)的理論構(gòu)想。常用的評價(jià)方法為因子分析，采用探索性因子分析，評估公因子的數(shù)目、累積貢獻(xiàn)率、每個(gè)條目的因子載荷等指標(biāo)，根據(jù)因子載荷的大小來挑選指標(biāo)，選擇各因子內(nèi)負(fù)荷較大者作為入選條目，多數(shù)采用因子載荷系數(shù)≥0.4 作為入選標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)分析，條目因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為50.4%。本研究按預(yù)定框架，條目提取4 個(gè)因子，負(fù)荷在多個(gè)因子中的數(shù)值都低于0.4 的條目，予以刪除。若同一領(lǐng)域因子負(fù)荷大于0.4 的條目較多，則根據(jù)比例選擇條目。（4）效標(biāo)效度分析：分析《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》與上肢功能評定表（DASH）的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)大，說明效標(biāo)效度好。一般以0.4 ～0.8之間比較理想[5]。手損傷結(jié)局評估總表與DASH 總分的相關(guān)系數(shù)為0.659，說明效標(biāo)效度好。

1.4.3 有效性分析 采用配對t 檢驗(yàn)比較治療前后《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》各領(lǐng)域評分的變化情況、DASH 評定量表評分的變化情況，分析《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》在康復(fù)治療療效評估中的有效性。本研究中DASH 評定量表、《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》總分及各領(lǐng)域評分治療前后的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.001，且治療后評分均低于治療前評分。見表1。

1.4.4 回歸分析 采用逐步回歸法，在考慮對回歸平方的貢獻(xiàn)大小的基礎(chǔ)上逐個(gè)選入與剔除自變量，在回歸方程中只包含因變量作用顯著的自變量，可對回歸方程中系數(shù)的絕對值大小進(jìn)行排序，挑選系數(shù)較大的因子作為評價(jià)因子。本研究選擇回歸系數(shù)＞1 的條目。

1.5 專家咨詢數(shù)據(jù)分析與條目精簡標(biāo)準(zhǔn)

在形成《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》后，進(jìn)一步函詢專家，對48 個(gè)條目的重要性及條目保留建議分別進(jìn)行評價(jià)。其中重要性評價(jià)中1 表示不重要，5 表示非常重要。建議保留比例取值為0 ～100%。課題組共發(fā)出專家咨詢表22 份，回收22 份，回收率為100%，且均為有效咨詢表，專家積極系數(shù)為100%。

分析專家對評估表各條目的重要性評價(jià)均數(shù)及建議保留比例[6-7]。專家調(diào)查法中條目保留標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要性均值＞4；（2）建議保留比例大于70%。

2 結(jié)果

2.1 形成簡表

根據(jù)臨床調(diào)查和專家咨詢分析結(jié)果，對《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》各條目從重要性評價(jià)、專業(yè)建議保留的比例、信度分析、效度分析、條目對總分的貢獻(xiàn)（回歸分析）等方面進(jìn)行綜合篩選。最后根據(jù)被保留次數(shù)選擇保留的條目，即：身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域、身體功能領(lǐng)域活動和參與領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域均選擇被保留次數(shù)≥5 的條目。見表2。

根據(jù)各指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，精簡條目，形成簡化版《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》（《簡表》）。見表3。

2.2 簡表的考核

2.2.1 內(nèi)部一致性信度分析 簡表總信度克朗巴赫系數(shù)為 0.875，在條目數(shù)減少會減低信度系數(shù)的客觀條件下，簡表總信度系數(shù)下降較小。而且簡表各領(lǐng)域系數(shù)均優(yōu)于總表信度系數(shù)，說明該簡表內(nèi)部一致性信度較好。見表4。

2.2.2 內(nèi)容效度分析 簡表各條目與領(lǐng)域總分的相關(guān)系數(shù)都大于0.6，說明簡表的內(nèi)容效度較好。見表5。

2.2.3 結(jié)構(gòu)效度分析 提取4 個(gè)因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為71.4%。各條目在各自領(lǐng)域上的因子負(fù)荷都比較高，結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于總表。見表5。

2.2.4 效標(biāo)效度分析 簡表總分與DASH 上肢功能評估問卷總分相關(guān)系數(shù)為0.687，比總表總分與DASH 上肢功能評估問卷總分相關(guān)系數(shù)（0.659）高，說明該簡表效標(biāo)效度較好。

2.2.5 有效性分析 DASH 評定量表、簡表總分及各領(lǐng)域評分治療前后的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后評分均低于治療前評分，說明治療有效，也說明手損傷結(jié)局評估簡表評估康復(fù)治療療效的有效性。見表6。

3 討論

3.1 研究設(shè)計(jì)與結(jié)果

《手外傷康復(fù)療效評價(jià)量表》是運(yùn)用專家咨詢法（Delphi 法）對手部疾病ICF 核心組合123 個(gè)條目進(jìn)行甄選形成的。本研究是對第一版量表的進(jìn)一步研究，重點(diǎn)對量表開展臨床實(shí)驗(yàn)，通過對臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的多維度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)一步篩選條目，優(yōu)化量表。經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，部分條目的存在會影響評估表的信效度，予以刪除。另外，第一版評價(jià)量表中有5 個(gè)條目因?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)為0 被刪除，相應(yīng)條目分別提示手外傷患者基本不出現(xiàn)脊髓及相關(guān)結(jié)構(gòu)、心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、頭頸部結(jié)構(gòu)、肩部結(jié)構(gòu)等的損傷，符合手外傷患者臨床特點(diǎn)；1個(gè)條目實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均為“不適用”，提示患者住院治療期間極少參加工作和就業(yè)方面的活動，這一現(xiàn)狀更符合中國當(dāng)前國情和文化，條目刪除。同時(shí)，本次研究繼續(xù)采用專家咨詢法評測條目重要性和保留比例，專家積極性與回復(fù)率極高，均為100%，方法有效。本研究同時(shí)采用兩種理論方法進(jìn)行研究分析，充分利用兩者的優(yōu)點(diǎn)，可以避免因方法選擇造成的條目選擇偏性，使保留的條目適用性更好。

表4 簡表的內(nèi)部一致性信度分析

表6 DASH評定量表、簡表總分及各領(lǐng)域評分治療前后比較

本研究綜合臨床實(shí)驗(yàn)與專家咨詢法，形成各條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)條目被保留次數(shù)，精簡形成4 個(gè)領(lǐng)域15 個(gè)條目的簡表，考核結(jié)果顯示簡表信效度良好，其中：內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.875，內(nèi)容效度系數(shù)在0.608 ～0.988 之間，提取因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為71.4%，效標(biāo)效度0.687，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。簡表在內(nèi)部一致性信度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度方面均優(yōu)于第一版評價(jià)量表。研究證實(shí)簡表對手外傷患者的生理結(jié)構(gòu)、功能活動、精神心理和社會參與等綜合功能的評定有效可靠。簡表?xiàng)l目數(shù)量精簡，更易操作，值得臨床推廣。

3.2 立題意義與展望

手外傷是常見創(chuàng)傷，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，在急診創(chuàng)傷病例中，手外傷所占比例為15%～28.6%[8-10]，我國是制造業(yè)大國，相比國外，手外傷發(fā)生率在手工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)高達(dá)53.7%[11-12]。且手外傷的對象大多為勞動者，手外傷造成的身心不可逆損傷、直接與間接社會經(jīng)濟(jì)損失均十分巨大[13-15]。隨著社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，手外傷后的功能評估需求不再局限于生理結(jié)構(gòu)和功能，患者的精神心理、社會融入等主觀感受類功能障礙已被空前重視，課題組研究建立的該《手外傷康復(fù)療效評價(jià)簡表》基于ICF 理論框架和評價(jià)內(nèi)容[16]，評價(jià)指標(biāo)覆蓋4 個(gè)領(lǐng)域，共15 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，其中，身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域項(xiàng)目2 個(gè)，身體功能領(lǐng)域項(xiàng)目5 個(gè)，活動/參與領(lǐng)域項(xiàng)目6 個(gè)，環(huán)境因素領(lǐng)域項(xiàng)目2 個(gè)，經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證可靠有效。相比傳統(tǒng)的手損傷評估工具，該評價(jià)簡表有望更綜合地評定患者功能問題，更準(zhǔn)確地反饋康復(fù)療效，促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)與治療方案更合理制定，改善健康結(jié)局。簡表充分綜合了中國文化、保險(xiǎn)政策、健康意識及康復(fù)理念，更適合中國國情與文化。其所使用的ICF 統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的語言所搭建起的溝通平臺，使國內(nèi)手外傷康復(fù)與國際接軌。