基于KTH整合式的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)乳腺癌患者化療期間焦慮、抑郁及自我效能感的影響

陳麗平

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院外四科，廣東深圳 518000

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康，隨著近年來(lái)生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，乳腺癌的發(fā)病率也逐年上升，并且越來(lái)越年輕化[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014 年我國(guó)乳腺癌發(fā)病率城市為49.49/10 萬(wàn)，農(nóng)村為31.72/10 萬(wàn)，五年生存率為73.1%，已居女性惡性腫瘤的第一位[2]。手術(shù)治療后再進(jìn)行放化療是乳腺癌常用的治療策略[3]，放化療可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移等；但是長(zhǎng)期化療會(huì)產(chǎn)生較多的毒副作用，易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。研究顯示，大約70%以上的新發(fā)乳腺癌患者知道病情后會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，這影響患者的治療與康復(fù)[5]，因此，在乳腺癌患者放化療期間進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)是十分必要的。KTH 整合式的護(hù)理干預(yù)模式是融合知信行模式（KABP model）、跨理論模式（TTM）和健康信念模式（HBM）3 種模式的一種護(hù)理干預(yù)措施，是重要的臨床護(hù)理模式，在多種疾病的治療康復(fù)中發(fā)揮了重要作用[6]。本研究選取了64 例化療期乳腺癌患者，探討KTH 整合式的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)其化療期間焦慮、抑郁及自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年1 月我院收治的64 例進(jìn)行化療的乳腺癌患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32 例。觀察組年齡41 ～65 歲，平均（54.6±8.6）歲；學(xué)歷：大專以上10 例，高中8 例，初中9 例，小學(xué)及以下5 例；病理類型：?jiǎn)渭儼?2例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌13 例，浸潤(rùn)性小葉癌2 例，髓樣癌5 例；臨床分期：Ⅱ期13 例，Ⅲ期19 例。對(duì)照組年齡41 ～69 歲，平均（53.0±9.3）歲；學(xué)歷：大專及以上9 例，高中8 例，初中10 例，小學(xué)及以下5例；病理類型：?jiǎn)渭儼?1 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌15 例，浸潤(rùn)性小葉癌4 例，髓樣癌2 例；臨床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期17 例。兩組患者的年齡、受教育程度、病理類型、臨床分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)免疫組化和病理學(xué)檢查確診；（2）所有患者均采取化療治療；（3）自愿合作并具有語(yǔ)言表達(dá)和理解能力；（4）無(wú)認(rèn)知功能障礙及精神病史；（5）預(yù)計(jì)生存期≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）服用抗抑郁藥物患者；（3）乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者；（4）并發(fā)認(rèn)知功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。本研究已取得患者本人及家屬同意且符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括：（1）相關(guān)知識(shí)的宣傳普及，主要通過電視、錄像、知識(shí)手冊(cè)等形式向患者講解乳腺癌的發(fā)病機(jī)制、治療措施及注意事項(xiàng)等，使患者能夠全面正確的了解自身疾??；（2）心理疏導(dǎo)，通過對(duì)話、聊天等方式緩減患者負(fù)面情緒；（3）營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者的自身情況，為其制定科學(xué)、合理的食譜；（4）指導(dǎo)用藥，結(jié)合患者病情，為其制定科學(xué)的用藥方案。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以KTH 整合式護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）成立護(hù)理小組，組建由?？漆t(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成的專業(yè)的KTH 整合式護(hù)理小組，入組成員進(jìn)行知信行模式、跨理論模式及健康信念模式的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（2）評(píng)估制定，與患者充分交流，了解患者受教育程度、認(rèn)知能力、治療依從性及健康信念，將知信行模式、跨理論模式和健康信念模式進(jìn)行整合，制定出具體護(hù)理方案并編寫“乳腺癌患者化療期KTH 整合式護(hù)理干預(yù)手冊(cè)”；（3）實(shí)施，參照“乳腺癌患者化療期KTH 整合式護(hù)理干預(yù)手冊(cè)”以評(píng)估、劃分，根據(jù)健康信念模式設(shè)定有針對(duì)性健康教育項(xiàng)目；選取適宜形式進(jìn)行乳腺癌病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀及體征、病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸、危險(xiǎn)因素及影響疾病轉(zhuǎn)歸因素、現(xiàn)階段臨床治療措施及水平等內(nèi)容講解，30 ～45min/次；評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度、健康信念等，1 次/周，參照評(píng)估結(jié)果對(duì)護(hù)理內(nèi)容予以調(diào)整，針對(duì)患者對(duì)疾病錯(cuò)誤認(rèn)知予以及時(shí)糾正，協(xié)助其樹立正確健康信念及行為；鼓勵(lì)患者積極參與體育鍛煉，2 ～4 次 /周，30min/次；（4）兩組患者均在乳腺癌確診后開始進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，每周1 次，兩組干預(yù)護(hù)理時(shí)間為3 個(gè)月，詳細(xì)記錄干預(yù)期兩組患者的狀況。

1.4 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組患者的抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、自我效能感量表（GSES）和生活質(zhì)量（SF-36）評(píng)分。（1）抑郁自評(píng)量表（SDS）：采用1965 年W.K.Zung 編制的抑郁自評(píng)量表，該量表由20 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目按照癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級(jí)評(píng)分，其中10 個(gè)為反向評(píng)分，10 個(gè)為正向評(píng)分[7]。按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，其中72 分以上為重度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，53 ～62 分為輕度抑郁。（2）焦慮自評(píng)量表（SAS）：采用1971 年W.K.Zung 于編制的焦慮自評(píng)量表[8]，該量表含有20 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度分成四級(jí)評(píng)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中69 分以上為重度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，50 ～59 分為輕度焦慮。（3）癥狀自評(píng)量表（SCL-90）：SCL-90 量表采用王征宇以Derogatis 編制的Hopkin's 癥狀清單為基礎(chǔ)編譯的中文版本量表[9]對(duì)患者進(jìn)行心理健康水平的評(píng)定，采用問卷調(diào)查方式，該表有90 道題，涉及情緒、思維、感覺、意識(shí)、生活習(xí)慣、人際關(guān)系等方面，共包含10 個(gè)因子作為觀察指標(biāo)：抑郁、焦慮、軀體化、強(qiáng)迫、恐怖、偏執(zhí)、人際敏感、敵對(duì)、精神病性和其他（如睡眠、飲食等）。采用5級(jí)評(píng)分法，0=無(wú)、2=輕度、3=中度、4=偏重、5=嚴(yán)重。評(píng)定總均分，分值越高，表明患者心理健康水平越低。（4）自我效能感量表（GSES）[10]：采用德國(guó)臨床及心理學(xué)教授Ralf Schwarzer 編制的量表，該量表共包含10 個(gè)項(xiàng)目，采用了Likert4 級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)分值1 ～4 分，1 分為完全不正確、2 分為有點(diǎn)正確、3分為多數(shù)正確、4 分為完全正確，分值越高說(shuō)明自我效能感越好。（5）生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）：采用SF-36 普適量表進(jìn)行評(píng)分，本研究中采用的中文版是由中山醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室方積乾教授等研制的SF-36 量表[11]，由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康和健康變化等9 個(gè)維度共36 個(gè)條目組成，綜合評(píng)分最大可能評(píng)分為100 分，最小可能評(píng)分為0 分；得分越高，表示功能損害越輕，生命質(zhì)量越好。

表1 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后抑郁、焦慮及癥狀自評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后抑郁、焦慮及癥狀自評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 時(shí)間 SDS評(píng)分 SAS評(píng)分 SCL-90評(píng)分（總均分）觀察組 32 治療前 52.48±4.78 54.73±4.68 2.34±0.45治療后 34.67±3.24 39.62±3.04 1.21±0.23 t 17.450 15.320 12.650 P 0.0001 0.0001 0.0001對(duì)照組 32 治療前 53.02±4.31 55.12±3.98 2.45±0.33治療后 41.65±4.09 47.14±2.85 1.58±0.29 t 10.82 9.222 11.20 P 0.0001 0.0001 0.0001 t組間治療前比較 0.475 0.359 1.115 P組間治療前比較 0.637 0.721 0.269 t組間治療后比較 7.567 10.210 5.203 P組間治療后比較 0.0001 0.0001 0.0001

表2 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后自我效能感評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后自我效能感評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理后 t P觀察組 32 25.34±4.32 31.05±4.67 5.077 0.0001對(duì)照組 32 24.98±4.90 27.45±4.36 2.130 0.0371 t 0.312 3.187 P 0.756 0.002

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）及癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)分比較

干預(yù)護(hù)理前，兩組患者SDS、SAS 和SCL-90 評(píng)分（總均分）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)護(hù)理后兩組患者SDS、SAS 和SCL-90 評(píng)分（總均分）均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者自我效能感比較

干預(yù)護(hù)理前，兩組患者自我效能感量表（GSES）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)護(hù)理后兩組患者自我效能感量表（GSES）均較干預(yù)前增高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)護(hù)理前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)護(hù)理后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前增高，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05），觀察組干預(yù)護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），對(duì)照組干預(yù)護(hù)理前后比較在生理功能、生理智能、身體疼痛、一般健康狀況及健康變化5 個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 時(shí)間 生理功能 生理職能 身體疼痛 一般健康狀況 精力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康 健康變化觀察組 護(hù)理前 15.87±9.17 55.62±15.32 36.64±22.31 26.42±10.34 28.97±11.79 25.94±13.56 47.56±20.45 21.85±11.23 41.23±14.86護(hù)理后26.78±12.46 69.85±14.13 53.62±13.75 53.12±12.05 58.65±13.52 50.63±17.06 59.59±14.42 41.36±12.30 58.62±13.62 t 3.989 3.862 3.665 9.512 9.359 6.409 2.720 6.626 4.880 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對(duì)照組 護(hù)理前 15.25±9.68 54.97±13.72 35.98±21.74 25.92±9.87 29.31±10.86 26.12±13.09 46.87±19.69 20.78±10.76 40.86±14.26護(hù)理后 20.16±9.08 62.23±14.12 45.26±13.78 42.18±10.91 35.84±15.62 32.67±17.60 51.32±14.59 26.23±14.27 48.32±12.88 t 2.093 2.086 2.040 6.252 1.942 1.689 1.027 1.725 2.196 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 t組間護(hù)理前比較 0.263 0.179 0.120 0.198 0.120 0.054 0.138 0.389 0.102 P組間護(hù)理前比較 0.793 0.859 0.905 0.844 0.905 0.957 0.891 0.699 0.919 t組間護(hù)理后比較 2.429 2.158 2.429 3.807 6.246 4.145 2.281 4.543 3.108 P組間護(hù)理后比較 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥類型，占所有女性癌癥病例的23%[12]。盡管癌癥的診斷和治療在不斷進(jìn)步，但它仍然是最常見的惡性腫瘤，也是女性因癌癥死亡的第二大原因?；熥鳛槿橄侔┯行У闹委熓侄沃?，能夠抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者壽命，但也會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，影響治療效果。因此，在乳腺癌患者化療期間對(duì)其出現(xiàn)的負(fù)面情緒實(shí)施護(hù)理干預(yù)是十分必要的[13]。認(rèn)知行為因素如自我效能感可以促進(jìn)健康行為，班杜拉理論認(rèn)為，自我效能感是指一個(gè)人有信心能夠完成照顧自我的任務(wù)，從而達(dá)到預(yù)期的效果，自我效能感可以影響生活的各個(gè)方面。因此，自我效能感的提高有助于促進(jìn)患者健康行為的維持和改善[14]。

KTH 整合式的護(hù)理干預(yù)模式是一種將知信行模式、跨理論模式和健康信念模式3 種模式的優(yōu)勢(shì)融合起來(lái)形成的一種新型的護(hù)理模式，可確保其內(nèi)容更有系統(tǒng)性、科學(xué)性和針對(duì)性，可提高健康教育的效果[15]。本研究旨在探討以KTH 為基礎(chǔ)的護(hù)理方案對(duì)乳腺癌患者化療期間焦慮、抑郁及自我效能感的影響。本研究通過對(duì)患者的調(diào)查評(píng)估，制定出符合患者自身情況的護(hù)理方案，同時(shí)通過與患者的溝通交流，幫助患者正確認(rèn)識(shí)化療，樹立治療信心，提高治療的質(zhì)量。本研究結(jié)果證實(shí)了KTH 整合式的護(hù)理教育對(duì)改善化療期乳腺癌患者的焦慮、抑郁和提高患者自我效能感有積極作用。研究開始時(shí)，觀察組和對(duì)照組的SDS、SAS、SCL-90、GSES和SF-36 評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但在3 個(gè)月后，兩組的SDS、SAS、SCL-90、GSES 和SF-36 評(píng)分均有明顯改善，但觀察組的改善狀況明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但是對(duì)照組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分中的精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康四項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究結(jié)果表明基于KTH 整合式護(hù)理干預(yù)模式在化療期的乳腺癌患者中的應(yīng)用，對(duì)改善患者的焦慮、抑郁，提高患者的健康信念，正確認(rèn)識(shí)癌癥，提高患者的自我效能感，改善患者生活質(zhì)量都具有積極作用，這與之前研究結(jié)果一致[16]。

綜上所述，KTH 整合式的護(hù)理干預(yù)可改善患者對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，正確對(duì)待化療，提高自我護(hù)理能力，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，因此值得大力推廣。