急性手外傷皮瓣移植術后感染的危險因素分析及護理措施

李秀娟 黃文健 李 娜

廣東省東莞三局醫院外三科，廣東東莞 523710

近年來，急性手外傷的臨床發病率呈逐年上升趨勢[1]。手部修復的涉及范圍較廣，且手部具有豐富的神經元，修復難度較大。皮瓣移植作為當下使用較多的外科手術方式之一，其對于消滅創面、修復患者手部缺損具有重要意義[2]。皮瓣移植術后的感染卻是一大問題，本研究對急性手外傷患者行皮瓣移植術后感染的危險因素進行分析，并研究相應的護理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月～2019 年6 月我院所收治的急性手外傷患者共538 例，共移植皮瓣1563 個。所納入患者中，男354 例，移植皮瓣964 個；女184例，移植皮瓣599 個；患者年齡4 ～60 歲，平均（32.2±12.7）歲。患者手部創傷原因統計如下：撕脫傷、車禍傷、機械壓傷、切割傷及高溫燙傷。其中272 例手掌與手指掌側皮膚缺損，266 例手背與手指背側皮膚缺損，患者均為急性手外傷后組織缺損，且存在不同程度的肌腱外露，部分患者甚至出現骨外露情況。入組對象及其家屬均知情研究，自愿參與并簽署同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者均為初次急性手外傷，受傷至送醫在24h 內；（2）患者均接受皮瓣移植術。排除標準：（1）患者手外傷為手術復合傷；（2）患者合并存在其他部位的損傷；（3）患者具有精神類疾病；（4）患者存在其他干擾本研究的疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 受區準備 給予患者以全身麻醉，并將患者的創面清理至無污染及失活組織，以減少對手術的干擾。患者若存在骨折，則給予適當固定。對患者的神經、肌肉、血管進行適當吻合及修復。保持皮膚的清潔性，并對有需要的患者給予指甲修剪。

表1 皮瓣移植術后感染的危險因素

1.3.2 皮瓣準備 參考患者的創面面積、深度及形狀，選擇顏色與質地接近患者受損處的皮膚，優先選擇鄰指皮瓣，其次大魚際皮瓣與腹部皮瓣。本研究選用347 例鄰指皮瓣、106 例大魚際皮瓣以及85例腹部皮瓣，直徑均大于創面1 ～2cm，所選皮瓣血運較為豐富。

1.3.3 皮瓣移植 將選好的皮瓣進行斷蒂，并轉移至患者受區；在手術顯微鏡支持下，對皮瓣周邊與創緣后血管進行吻合。給予患者適當的抗生素藥物，以防感染。

1.3.4 病房準備 患者病房應保持通風，燈光明亮，恒定病房溫度為25 ℃，恒定病房濕度為50%～60%；病房內設置烤燈；病房以紫外線進行殺菌消毒，1 次/d；病房內地面以84 消毒液進行清潔，1 次/d，病房內的設施以濕式清潔，1 次/d；保持患者床位清潔。

1.4 危險因素判斷

根據患者的皮膚顏色、腫脹程度、溫度，毛細血管是否充盈以及患者術后體位、接觸事物等進行判斷。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 皮瓣移植術后感染的危險單因素分析

本研究患者538 例，移植皮瓣1563 個，126 個移植皮瓣產生感染，1437 個移植皮瓣未產生感染。臨床研究結果表明，產生感染的皮瓣中，其年齡≥40 歲、外傷較重、創面未清潔、未及時就診、傷口污染物多與皮瓣面積大的比例高于未產生感染的皮瓣（P ＜0.05），見表1。

2.2 皮瓣移植術后感染的危險多因素非條件Logistic回歸分析

采用非條件Logistic 回歸模型，將表1 中P ＜0.05 的因素納入分析。結果表明，年齡≥40 歲、外傷較重、創面未清潔、未及時就診、傷口污染物多與皮瓣面積大是皮瓣移植術后感染的危險因素，見表2。

表2 皮瓣移植術后感染的危險多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性手外傷皮瓣移植術后感染的危險因素分析

本研究共分析了538 例患者、1563 個皮瓣，其中產生術后感染的皮瓣有126 個，移植皮瓣術后感染率8.06%。本研究進一步對皮瓣移植術后感染的危險因素進行了相關性分析，發現急性手外傷患者的年齡、外傷程度、創面清潔程度、傷口污物殘留、創傷后就診時間及皮瓣面積均具有一定關系。結果表明，年齡在40 歲以上的患者，其術后感染的幾率要大于40 歲以下的患者，說明患者年齡越大，其抵抗能力呈反比減弱。患者外傷程度的輕重、創面清潔程度及傷口污物殘留亦是起決定作用的外因，以上條件會增加患者傷口在空氣中暴露的時間，且不清潔的創面會吸引喜好腐食的細菌微生物，污物可加重吸引，增大感染幾率[3-6]。此外，患者在發生急性手外傷后，若不及時就診，則貽誤了最佳治療時機，亦增加了術后感染的風險。術中移植皮瓣的面積大，患者取皮瓣部位及移植部位，均面臨感染增加的幾率[7]。

3.2 急性手外傷皮瓣移植術后護理

3.2.1 一般護理 術后，引導患者回到病房，指導患者以正確的體位，并患者制動。控制病房室溫在25℃，控制濕度在50%～60%。病房內應保持干凈衛生，不大聲喧嘩，禁止在病房內吸煙、喝酒等。

3.2.2 監測生命體征 給予患者24h 心電監護，同時監測并記錄患者的血壓情況、心率快慢、呼吸以及血氧飽和度，每1 小時1 次，直至患者的生命體征趨于平穩，無明顯波動。

3.2.3 體位護理 向患者宣講體位與皮瓣存活之間的關系，告誡患者不良體位對皮瓣的蒂部扭轉、受壓及折疊的影響。同時，向患者宣講固定體位的必要性，監督患者保持正確的體位，耐心講解關于體位的原理，并回答患者的疑問，以此取得患者的理解，使患者能夠有效配合護理工作。患者若行帶蒂皮瓣移植手術，則在術后應臥床1 周，且在臥床期間，患者盡可能不大幅度翻身、坐立，甚至行走。指導患者合理安放患肢，選擇適中的位置，如略高于心臟的位置，過高則影響血液循環，過低影響靜脈回流，易產生組織水腫。適時給予患者以三角巾進行固定。嚴禁患者以側臥體位進行活動，對血液供應及靜脈回流均能產生不良影響。

3.2.4 患肢觀察 術后，給予患者患肢以良好的固定，并以記號筆標識，以此保持患者患肢皮瓣不受影響。做好相應措施，以防止皮瓣蒂部的物理形變導致血流供應不暢。患者若于腹部取皮瓣，其患肢應以繃帶進行固定，肘部應以墊高，以達到與腹部同一水平，制動患肢，固定皮瓣覆蓋的創面，并縫合，以敷料包扎。患者在接受固定處理后，護理人員在夜間應加強查房巡視，注意患者是否因睡眠導致動作，從而影響皮瓣。若有影響，及時聯系責任醫師。

3.2.5 皮瓣護理 對患者的患處末端進行嚴密觀察，并記錄其皮瓣顏色變化、溫度、張力及毛細血管反應，及時為患者更換傷口局部的敷料。準確判斷患肢情況，如顏色紅潤、溫度正常、張力良好、毛細血管反應良好，即為正常；顏色蒼白、溫度降低、彈性降低，則靜脈回流受阻[8]。如有不良影響時，護理人員應及時聯系責任醫師進行處理；若患處血運良好，則在術后1 個月左右，為患者進行斷蒂操作。

3.2.6 維持有效血液循環 血液循環情況是否良好，關乎移植皮瓣的存活情況。患者若出現血液供應問題時，及時為患者進行補液，甚至為患者進行輸血，并以低分子右旋糖酐與罌粟堿類藥物進行解痙及抗血栓對抗治療[9]。

3.2.7 飲食護理 在患者恢復早期，不宜進食辛辣油膩食物，以清淡飲食為主；患者的胃腸道功能稍有改善時，則以蛋白質豐富、維生素豐富及膠原蛋白豐富的食物作為患者的進食物質，如魚肉、豬肉、雞蛋、青菜等，對患者的抵抗力具有增強作用，且可減少患者的瘢痕產生，為患者保持較好的消化功能，促進恢復。

3.2.8 抗感染護理 在醫師指導下，對患者合理使用抗生素類藥物，并對患者進行體溫監測。以無菌操作為患者更換敷料，并觀察傷口敷料的滲出情況。注意皮瓣蒂部，嚴防蒂部感染。囑咐患者切勿讓患處沾水，保持患處干燥。一旦患者皮瓣部位出現壞死，則以酒精為其濕敷。每日為患者病房以紫外線進行消毒，保持病房空氣流通。

3.2.9 疼痛護理 術后，為患者及時采取止痛措施，防止患者的血管痙攣，進而影響血運。為患者妥善包扎并固定，包扎力度不一過大，包扎不宜過緊。適時為患者準備止痛泵進行止痛，或采取轉移注意力的方式減輕痛苦，如看電視等[10-13]。對于患者的護理，應采取較為輕柔的動作，并對患者情緒進行穩定。

3.2.10 心理護理 適時與患者進行溝通，以獲取患者的內心想法。及時了解患者的心理變化，謹防患者出現不良情緒，必要時為患者進行心理疏導。3.2.11 肢體鍛煉 指導患者進行被動運動，以無損傷的手指為受損手指進行屈伸活動，注意活動力度，謹防皮瓣牽拉。在患者斷蒂之后，指導患者進行適當的步行活動，并鍛煉患者的關節旋轉、屈伸功能。在患者拆線之后，指導患者進行患肢的鍛煉，如握拳、手捏等。

3.2.12 出院指導 在患者出院前，教會患肢正確的自我鍛煉方法，并囑咐患肢每日進行訓練，注意自身活動幅度，切勿操之過急。告誡患者在日常生活中應多加注意患處，謹防外傷再次侵害該部位。

皮瓣移植是當下用途廣泛的外科手術之一，其對于皮膚缺損的改善效果良好。患者接受手術后，其患處的血運情況良好，皮瓣成活率高，且對于患者患處的皮膚收縮度、顏色的改變較小，對本身的生理功能恢復較好。但皮瓣移植常會因各種原因導致感染，如何控制好感染因素，并在患者的術后護理中進行良好干預，則成為當下皮瓣移植術后的難點[14-15]。本文針對性研究，在急性手外傷患者皮瓣移植術后的護理中，分析患者感染的危險因素，加強對具有危險因素患者的護理，以避免術后感染的發生。