鎘中毒臨床路徑各種醫療指標的差異分析

黎榮光 袁巍巍 曾承貴

廣東省惠州市職業病防治院，廣東惠州 516000

職業性慢性鎘中毒指患者在職業活動中長期密切接觸鎘及其化合物，導致鎘元素聚集在肝腎臟器，并以損害腎臟為主的疾病，且極少數患者在鎘中毒晚期會出現骨骼病變[1-2]。目前，臨床主要以對癥治療為主，尚無特殊解毒劑，部分鎘中毒患者具有較長的住院治療史，高額的住院醫療費用給用人單位和社保部門帶來沉重的經濟負擔，導致患者與用人單位發生矛盾，并將壓力聚焦并傳遞給職業病醫院，影響社會和諧關系[3-4]。因此，如何規范治療流程以及合理用藥來縮短患者的住院時間，節省醫療資源和費用是職業病醫院面臨的嚴峻挑戰。本研究對我院收治的42 例慢性鎘中毒患者，采用臨床路徑干預，對比各種醫療指標的改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院2017 年9 月～2018 年9 月就診的慢性鎘中毒患者42 例作為觀察組，其中男7 例，女35 例，年齡24.7 ～54.6 歲，平均（39.5±5.6）歲。選取2016 年8 月～2017 年8 月就診的慢性鎘中毒患者42 例作為對照組，其中男6 例，女36 例，年齡24.2 ～53.8 歲，平均（39.2±5.8）歲。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準后實施，家屬及患者已對研究目的、方法有進一步了解，能夠充分配合相關治療。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《臨床職業病學》[5]和《中華職業醫學》[6]診斷標準：連續2 次尿鎘測定＞5.0μmol/mol 肌酐；尿β2- 微球蛋白≥9.6μmol/mol 肌酐或尿視黃醇結合蛋白（RBP）≥5.1μmol/mol 肌酐；臨床表現為腰背和肌體痛、嗅覺障礙、乏力和頭暈癥狀的患者；（2）密切接觸鎘及其化合物接觸史≥1 年的患者；（3）簽訂知情同意書的患者。

表1 臨床路徑表

排除標準：（1）抗癌藥物、多黏菌素等藥物性腎小管功能障礙的患者；（2）合并Wison 病、特發性Fanconi 綜合征、溢出性尿蛋白以及鉛、汞等重金屬中毒所致的腎小球功能障礙的患者；（3）合并其他嚴重肝腎等臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

常規診療方案：詢問病史，了解鎘接觸情況；常規實驗室指標、影像學檢查；對癥治療，飲食指導，心理護理，耐心細致解答患者疑問等內容。

臨床路徑干預。（1）成立臨床路徑小組。由責任護士、主管護師、護士長、管床醫生和科主任組成，對全組人員進行培訓，明確變異處理、工作流程、文本填寫和路徑實施的分工與職責。根據鎘中毒患者特點，查閱文獻、咨詢專家后，制定臨床路徑流程表。見表1。（2）治療內容。①住院時間設定為21 ～30d；②檢查項目：必檢項目包括血尿常規、大便常規+潛血，肝腎功能、血清電解質、血糖、血尿酸、血脂，感染性疾病篩查，尿鎘（Qd 3 次）、尿RBP、尿β2-MG 尿肌酐（Qd 3 次），心電圖、胸片、肺功能、腹部B 超、泌尿系B 超、嗅覺功能檢測、前鼻鏡檢查；選檢項目包括血尿β2-微球蛋白（β2-MG）檢查、理療、內生肌酐清除率試驗、尿NAG、尿α2-MG、骨密度測定、尿鈣、尿微量白蛋白測定、24h 尿蛋白定量、尿蛋白電泳分析和其他所需的相關檢查；③藥物治療：維生素B、D、E 等多種維生素，硒鋅制劑，還原型谷胱甘肽和蟲草制劑等抗氧化、清除自由基藥物，參芎注射液、丹參制劑等改善腎臟功能的藥物，根據年齡、癥狀予以天和骨通、鈣劑等防治骨質疏松的藥物；④出院標準：腎功能及尿鎘等指標穩定或好轉，無其他需住院治療的并發癥。

1.3 觀察指標

比較兩組患者醫療指標水平變化情況。醫療指標包括治療依從性、治療和護理滿意度、平均住院天數、每月住院費用、尿鎘、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、尿視黃醇結合蛋白（RBP）、尿素氮（BUN）、24h 尿蛋白定量（24h Upro）和疼痛評分。

采用自行設計的問卷調查評分法比較兩組患者干預后治療依從性、治療和護理滿意度情況：由主管醫生負責解釋評分規則以及問卷的發放和回收；3 個項目的滿分均為100 分，分值越高，依從性和滿意度越好。調查問卷的信度（Cronbach'sα 值）均＞0.8；效度（KMO）均＞0.9，可靠性較高。

臨床指標檢測：于次日清晨采集初次晨尿中段5mL 尿液，以3000r/min，離心處理5min，取上清液0.5mL，采用日立7600 全自動生化分析儀，免疫透射比濁法檢測RBP、BUN 和24h Upro；膠乳增強免疫比濁法檢測β2-MG。采用普昔通用TAS-990 原子吸收分光光度計檢測尿鎘含量。患者頭痛和腰背酸痛評分采用VAS 視覺評分量表[7]，分值0 ～10，分值越高，疼痛越明顯。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對本研究獲得的患者尿鎘水平和滿意度評分等數據進行統計分析，用百分率表示計數資料，采用χ2檢驗比較組間數據；用（±s）表示符合正態分布的計量數據，采用t 檢驗比較組間數據；以P ＜0.05 為差異統計學意義。

2 結果

觀察組干預后，治療依從性、治療和護理滿意度評分明顯高于對照組；平均住院天數、每月住院費用以及尿鎘、β2-MG、尿RBP、BUN、24h Upro 水平和疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者醫療指標水平變化情況（±s）

表2 兩組患者醫療指標水平變化情況（±s）

組別 治療依從性評分（分）治療滿意度評分（分）護理滿意度評分（分）平均住院天數（d）每月住院費用（千元）尿鎘（μg/g肌酐）對照組（n=42） 81.12±7.47 76.49±7.28 80.16±8.12 92.63±8.32 6.86±0.73 16.51±2.36觀察組（n=42） 92.63±8.24 91.85±9.72 93.72±9.43 28.75±2.17 5.12±0.48 11.78±1.21 t 6.707 8.197 7.062 48.148 12.907 11.558 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 β2-MG（μmol/mol肌酐） 尿RBP（μmol/mol肌酐） BUN（mmol/L） 24h Upro（g） 疼痛評分（分）對照組（n=42） 14.27±2.14 8.27±1.18 11.87±1.02 1.93±0.35 3.24±0.47觀察組（n=42） 9.38±1.75 5.05±0.72 7.16±0.95 1.24±0.26 1.43±0.29 t 11.464 15.096 21.899 10.256 20.888 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

工農業實際生產中普遍應用到鎘及其化合物，對于密切接觸的從業人員可導致慢性鎘中毒。鎘的主要職業接觸機會集中于焊接工業、制造合金、電鍍工業和電池制造等領域，是人類生活和工作中廣泛接觸的一種金屬[8]。鎘及其化合物可通過消化道和呼吸道被機體吸收，約75%的含量蓄積于肝和腎兩個器官[9]。腎臟儲存了2/3 的鎘元素，是慢性鎘中毒損傷的主要靶向器官，主要危害患者的近端腎小管功能，引起全身性疼痛[10]。目前，國內對職業性慢性鎘中毒患者的入院標準、診療原則和出院標準尚無統一規范，診療的無序性嚴重影響到企業、患者和醫院三者之間的和諧關系[11-12]。因此探索規范化、科學化的職業慢性鎘中毒診療方案具有重要的臨床意義。

臨床路徑（CP）指護士、醫生以及其他專業人員以循證醫學為基礎，針對某個手術或疾病類型，來制定的有準確時間要求和嚴格工作順序的標準化、程序化診療方案，以減少醫療資源浪費和康復延遲，有效提高醫療安全和醫療治療效果，為患者提供最優的醫療護理服務[13-14]。本研究結果顯示，觀察組干預后，治療依從性、治療和護理滿意度評分明顯高于對照組；平均住院天數、每月住院費用以及尿鎘、β2-MG、尿RBP、BUN、24h Upro 水平和疼痛評分明顯低于對照組（P ＜0.01）。臨床路徑作為新的醫療管理模式，能夠充分發揮多學科之間的協作優勢，為鎘中毒制定最佳的治療、護理方案以及最佳診治標準和診療計劃，在治療過程中進行不斷的改進和更新，逐漸減少變異情況，有效提高了診療效率，使患者利益最大化，縮短了住院時間，有效節省醫療資源，提高了患者治療滿意度和生活質量，降低了醫療費用，緩解了用人單位和患者的經濟負擔[15-16]。鎘中毒臨床路徑治療方案明確了必檢項目和選檢項目，使主治醫師能夠更加明確治療方案和具體用藥，從而有效降低尿鎘、尿β2-MG和尿RBP 水平。鎘元素的有效排除，能夠顯著減弱其對腎小球血管內皮功能的損害，改善腎小球的過濾功能，降低BUN 和24h Upro 水平，緩解患者頭痛、腰背酸痛等全身性疼痛癥狀[17-18]。此外，通過臨床路徑，制定出標準時間要求、工作順序要求的標準化、程序化操作標準，能夠有效為患者提供最佳的診療方案，達到減少醫療資源浪費、規范醫療服務行為的目的，對于促進社會穩定、讓職業患者滿意，具有重要的社會經濟效益[19-20]。

綜上所述，鎘中毒臨床路徑能夠有效提高慢性鎘中毒患者的治療依從性、治療和護理滿意度，縮短住院時間，減少住院費用，降低尿鎘、尿β2-MG和尿RBP 水平，改善腎功能和臨床疼痛癥狀，值得推廣應用。