氟比洛芬酯和曲馬多對經產婦剖宮產后宮縮痛的效果比較

徐一剛 繆蘭芬 吳 艷 梅 芳 顧學明▲

1.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院麻醉科，江蘇蘇州 215228；2.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院產科，江蘇蘇州 215228

國家鼓勵生育后，經產婦的分娩量增加，相關剖宮產術也明顯增多。然而臨床發現經產婦術后子宮收縮痛明顯強于初產婦，特別是哺乳和滴注催產素的時候。經產婦術后即使硬膜外泵持續鎮痛，子宮收縮痛這種內臟痛仍得不到很好的緩解[1]。明顯的產后宮縮痛不利于產婦的產后恢復，并會造成產婦耗氧增加，降低哺乳意愿，甚至產生抑郁情緒[2]。靜脈使用阿片類或非甾體類藥物可以明顯減輕產后宮縮痛[3]。氟比洛芬酯與曲馬多是我院常用靜脈鎮痛藥物，故本研究主旨在比較兩種藥物對經產婦子宮收縮痛的鎮痛效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫院倫理委員會審核批準，并取得患者知情后簽署同意書。選擇2019 年1 ～6 月在我院行腰-硬聯合麻醉下剖宮產，術畢持續硬膜外鎮痛，術后仍感子宮收縮痛明顯的經產婦80 例，電腦隨機分為F 組和T 組，每組40 例，分別以靜脈注射氟比洛芬酯和曲馬多鎮痛處理。其中瘢痕子宮再次剖宮產的經產婦53 例，首次剖宮產的經產婦27例，ASA 評分皆為Ⅰ～Ⅱ級，年齡22 ～34 歲，BMI 25.6 ～31.3kg/m2，孕周38 ～41 周，孕次2 ～3 次。排除標準：高齡產婦、巨大兒、雙胎、阿片類和非甾體類藥物過敏史、吸毒史、心肺肝腎功能不全、哮喘和精神疾病史；術中宮縮不全應用欣母沛等宮縮藥物或行子宮折貼加壓手術的產婦。

1.2 方法

所有經產婦麻醉手術前均充分禁食禁飲，常規無創血壓、脈氧、心率、心電圖監護。麻醉前皆以20 號留置針開通右前臂靜脈，鼻導管吸氧（流量2L/min）。乳酸林格試液（廣東大冢制藥股份有限公司，H44020203）500mL 快速擴容后左側屈膝臥位下選擇L2-3間隙穿刺行重比重腰硬聯合麻醉，平面T8-S5，術中胎兒娩出斷臍后催產素0.33μ/min 泵注[4]，手術于1h 內完成。術畢接硬膜外鎮痛泵[羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137）10mg+嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥股份有限公司，H20013351）4mg+昂丹司瓊（齊魯制藥股份有限公司，H10970064）4mg，總量100mL，背景輸注2mL/h]，手術后返回病房，繼續常規監護和產科用藥。

入組產婦感覺子宮收縮疼痛明顯（VAS ＞3分），F 組靜脈緩慢推注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508）50mg，而D 組則靜脈緩慢推注曲馬多（格蘭泰制藥有限公司，H20050224）50mg。觀察如出現低血壓（SBP ＜80mm Hg）給予快速補液以及麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥股份有限公司，H21022412）5 ～10mg，心率＜60次/min，給予阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，H41020324）0.2mg，出現惡心嘔吐給予昂丹司瓊8mg 止吐處理。

1.3 觀察指標

主要指標：觀察記錄經產婦術后出現明顯宮縮痛（VAS ＞3 分）[2]的時間、鎮痛藥物使用前、使用后5、10、15 以及30min 的VAS 評分、鎮 痛作用持續的時間、Ramsay 鎮靜評分。次要指標：記錄出現頭暈、惡心嘔吐等不良反應的例數。其中VAS 視覺模擬評分[5-6]：0 分表示無痛，10 分表示最痛，1 ～3分表示有輕度疼痛；4 ～6 分表示中度疼痛；7 ～10分表示重度疼痛。Ramsay 鎮靜評分[5]：1 分，煩躁不安；2 分，清醒合作；3 分，嗜睡，對指令反應敏捷；4 分，淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5 分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6 分，深睡，對呼叫無反應。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料和出現明顯宮縮痛時間比較

兩組經產婦年齡、BMI、孕次、孕周、子宮類型、出現明顯宮縮痛的時間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組經產婦鎮痛用藥處理前后的VAS評分比較

兩組經產婦用藥前的VAS 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05），F 組在使用鎮痛藥物后5min 的VAS 評分略低于用藥前，但差異無統計學意義（P ＞0.05），而在用藥后10、15、30min 的VAS 評分均明顯低于用藥前（P ＜0.05），T 組用藥后各個時間點的VAS 評分都要顯著低于用藥前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組之間比較，F 組在用藥后5 和10min 的VAS 評分要明顯高于同時間點的T組，差異有統計學意義（P ＜0.05），用藥后15 和30min 兩組間VAS 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組經產婦一般資料和出現明顯宮縮痛時間比較

表2 兩組經產婦出現明顯宮縮痛用藥前、后的VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組經產婦出現明顯宮縮痛用藥前、后的VAS評分比較（±s，分）

注：F 組用藥前與用藥后5min 比較，P=0.149，用藥前與用藥后其他組比較，*P ＜0.05；T 組用藥前與用藥后所有組比較，**P ＜0.05

組別 n 用藥前 用藥后5min 用藥后10min 用藥15min后 用藥30min后 F P F組 40 5.10±0.93 4.85±0.89 2.55±0.88* 2.13±1.11* 1.97±1.05* 95.556 ＜0.05 T組 40 5.08±1.00 2.63±1.00** 1.83±0.81** 1.73±0.87** 1.67±0.83** 101.302 ＜0.05 t 0.446 10.468 3.838 1.785 1.419 P 0.657 ＜0.05 ＜0.05 0.078 0.160

表3 兩組經產婦用藥后持續的時間、Ramsay鎮靜評分和不良反應比較

2.3 兩組經產婦鎮痛持續的時間、Ramsay鎮靜評分和不良反應比較

F 組與T 組比較，前者鎮痛持續時間略長于后者，且差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組之間Ramsay 鎮靜評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05），但不良反應F 組明顯優于T 組（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

宮縮痛是由于產后子宮復舊時平滑肌收縮，子宮局部缺血和釋放炎性致痛介質導致的下腹部陣發性疼痛，嚴重時為痙攣樣疼痛[1，3]。哺乳時刺激乳頭可反射性引起垂體后葉釋放催產素，所以在哺乳和滴注催產素時宮縮痛表現明顯。臨床發現經產婦的子宮收縮痛相對于初產婦更敏感，可能與前次分娩時子宮肌纖維拉伸或損傷，向脊髓和脊髓上的信息傳遞被改變，中樞敏化有關[3]。局麻藥物和嗎啡硬膜外持續鎮痛對軀干手術損傷有明顯鎮痛作用，而對于宮縮痛這種內臟痛效果不佳。VAS 評分3 分以上的宮縮痛影響產婦術后休息，造成產婦耗氧增加，降低哺乳意愿，甚至產生抑郁情緒，不利于產婦的產后恢復。緩解宮縮痛的藥物主要是阿片類和非甾體類藥物[3]。有研究顯示氟比洛芬酯等非甾體類藥物對產婦的宮縮痛效果明顯[7-9]。Andrea等[10]的研究認為對于產后子宮痙攣性疼痛，非甾體抗炎藥物作用顯著，甚至比阿片類藥物更有效。

氟比洛芬酯和曲馬多是病房術后常用的鎮痛藥物。本研究結果顯示兩組用藥后的VAS 評分都要低于用藥前，T 組用藥后5、10、15、30min 的VAS評分都要顯著低于用藥前的評分，而F 組用藥后5min 的VAS 評分略低于用藥前，但差異無統計學意義，其他時間點和用藥前比較差異均有統計學意義。兩組之間比較，F 組在5 和10min 的VAS 評分要明顯高于同時間點的T 組，其他時間點兩組比較無差異。這說明氟比洛芬酯和曲馬多都能夠有效緩解經產婦的產后宮縮痛，前者的起效時間比后者慢，氟比洛芬酯要達10min 以后效果才與曲馬多相當。可能與它們的鎮痛方式有關，曲馬多作為阿片類藥物可以直接透過血腦屏障，激動μ 受體起鎮痛作用，有中樞性鎮痛作用以及外周抑制去甲腎上腺素和5 羥色胺的重吸收的作用，而氟比洛芬酯在外周和脊髓抑制環氧化酶，從而減少前列腺素合成，降低痛覺過敏狀態來緩解宮縮痛[8]。F 組的持續時間略長與T 組，且差異有統計學意義，這與氟比洛芬酯的結構有關，脂微球包裹作用可以延緩藥物釋放，使其作用時間延長。F 組Ramsay 鎮靜評分低于T 組，但差異無統計學意義，大樣本可能會有不同的結果。氟比洛芬酯頭暈、惡心、嘔吐的不良反應明顯低于曲馬多，這也應與氟比洛芬酯沒有中樞鎮痛作用有關。與楊淋等[11]的研究結果相符。鄒良旺等[12]的分析認為氟比洛芬酯的頭暈惡心嘔吐的不良反應發生率比曲馬多低。樸哲[13]也認為靜脈推注氟比洛芬酯50mg 復合硬膜外嗎啡能緩解剖宮產術后宮縮痛和切口痛，同時不增加不良反應的發生率，并能延長術后鎮痛持續時間。

氟比洛芬酯和曲馬多對于產后和哺乳都是安全可靠的鎮痛藥物。氟比洛芬酯能治療剖宮產的宮縮痛，且不增加產后出血[14]。有研究表明使用氟比洛芬酯的產婦，其哺乳的新生兒最多攝取母體體重相關劑量0.5%的藥物，使用氟比洛芬酯的產婦哺乳可不受限制[15]。而曲馬多，嬰兒經由母乳喂養攝入的藥物量僅為調整后母體相關劑量的0.1%，所以曲馬多為哺乳期可供選擇的阿片類鎮痛藥[15]。

總之，氟比洛芬酯或曲馬多對于緩解經產婦術后子宮收縮痛安全有效，氟比洛芬酯的起效速度略慢，但鎮痛持續時間和不良反應要優于曲馬多。